Wililams-Beuren综合征病例分析

阎 雪，皮亚雷，张亚男，崇禾萌，张会丰*，吴志焕

(1.河北医科大学第二医院小儿内科，河北 石家庄 050000；2.河北工程技术学院护理学教研室，河北 石家庄 050091)

Williams-Beuren综合征(Williams-Beuren syndrome，WBS)，是由于染色体7q11.23 WBS区域(Williams-Beuren syndrome chromosome region，WBSCR)含有26～28个基因的1.5～1.8 Mb微缺失导致的多系统障碍综合征(OMIM号，194050)，临床罕见。WBS可累及心血管、神经及内分泌等多个系统，以心血管系统受累最多见，患者心源性猝死发生率显著高于正常人群[1]。WBS患儿因多系统受累，可首诊于儿科各专业，但临床诊治困难。本研究回顾性分析3例WBS患儿的临床及基因特点，结合文献复习，以增加对WBS的认识，旨在提高临床诊疗水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年7月—2018年7月河北医科大学第二医院儿科内分泌遗传代谢专业的WBS患儿3例，均经染色体微阵列(chromosomal microarray analysis，CMA)检测确诊，均为女性，就诊年龄4.4～8.8岁。

详细收集患儿病史，包括临床表现、体格检查、实验室检测结果及出生史、喂养史、生长发育史、家族史等。

1.2CMA检测 采集患儿静脉血3～5 mL，应用 QIAamp DNA Blood Mini Kit 试剂盒提取基因组DNA。应用美国Affymetrix 公司 CytoScanHD/CytoScan750K 芯片对样本进行检测。 对所得的原始数据应用Affymetrix Chromosome Analysis Suite Software 进行分析。参照国际基因组基因拷贝数变异(copy number variations，CNV)多态性数据库 DGV、UCSC、DECIPHER以及ISCA数据库和相关文献判读CNV。结果阳性者对其父母进行验证(CMA检测由金域医学检验中心完成)。

2 结 果

2.1临床特点 病例1，其母第二胎第二产，足月因脐带绕颈行剖宫产娩出，患儿6岁时因二尖瓣脱垂、左心房室增大于外院行手术治疗。病例2为其母第一胎第一产，足月自然分娩娩出，于我院就诊前因血压高在外院住院治疗，心电图示窦房结-心房游走心律、ST-T改变，有双侧腹股沟斜疝。病例1，2均有高血压，口服降压药物治疗。病例3为其母第二胎第二产，足月因脐带绕颈行剖宫产娩出，生后筛查发现先天性甲状腺功能减退，口服左旋甲状腺素钠片治疗。3例患儿均有典型WBS面容(图1～3)，存在不同程度体格、智力运动发育迟缓；病例1，2为足月小样儿，病例3出生体质量偏低(小于同胎龄同性别新生儿第15百分位数)；病例1，2发育偏早(乳房发育时间分别为8岁6个月和8岁5个月)，病例3随访至今尚未发育。所有患儿父母体健，均无异常家族史。见表1。

表1 3例WBS患儿临床特点

2.2CMA检测 3例患儿均检测到染色体7q11.23 WBS区域片段缺失，所有患儿父母未检测到相关缺失，见表2。

表2 WBS患儿CMA检测结果

3 讨 论

WBS的发生机制为WBSCR缺失导致区域内或染色体间低拷贝重复序列重排。WBSCR内1.5～1.8 Mb缺失为典型缺失，占95%；超出WBSCR的缺失为不典型缺失，占5%[2]。WBS为常染色体显性遗传，多为散发[3]。本研究3例患儿均为散发。据估计，7 500～20 000例活产婴儿中即有1例WBS[4]。我国尚无WBS发病率的相关数据资料。WBS表型谱变化很大，包括“小精灵”面容、心血管、内分泌及神经认知异常等多器官多系统障碍。WBS典型的面部特征包括前额宽大、眉毛疏浅、眼距宽、双眼内眦赘皮、眶周皮下组织肿胀、双耳大、耳位低、鼻梁低平、鼻孔朝前、人中长、唇厚、下颌尖细、牙列不齐等。本研究3例患儿均具有上述典型面部特征。WBS患儿心血管异常最常见且最具特征性表现为主动脉瓣上狭窄 (supravalvularaortic stenosis，SVAS)，常合并肺动脉狭窄(pulmonary artery stenosis，PAS)及其他多种心脏畸形[5]。本研究病例1，2均存在心血管系统异常，均为非经典SVAS及PAS，且病例2以心电活动异常为主要表现，尽管时有WBS心律失常的报道，但窦房结-心房游走心律、ST-T改变罕见。以狭窄病变为主的结构性心血管异常是WBS患者死亡的主要原因。其他非结构性心血管疾病以高血压最常见，肾动脉狭窄是引起高血压的原因之一，但相当数量的患者高血压病因不明。本研究病例1血压高，但未行全面检查，病因未明；病例2因高血压住院期间进行了全面检查，未发现肾动脉狭窄、肾素-血管紧张素-醛固酮等系统异常，亦属于原因不明高血压。在内分泌系统，生长发育落后、早发育、甲状腺功能减低、糖代谢异常、高钙血症等发病率较高。WBS患儿普遍存在生长发育落后[6]，包括宫内生长受限[3]及生后持续生长迟缓，病例1，2为足月小样儿，病例3出生体重偏低。本研究3例患儿均存在生后追赶生长不足，就诊时身高处于同年龄同性别儿童均值-1.16～-1.96 SD。尽管WBS患儿体格发育落后，但性发育往往较早，尤其是女性患儿，乳房发育时间平均(8.8±1.5)岁，较正常儿童早2年[7]。本研究病例1，2乳房发育时间分别为8.5、8.4岁，与文献报道相符；病例3随访至目前5.4岁，尚未发育，应密切监测性发育状态。甲状腺功能减退部分为亚临床甲状腺功能减退，多伴有甲状腺发育异常，故建议WBS患儿诊断后应立即行甲状腺功能及形态学检查[8]。本研究病例3生后筛查即发现甲状腺功能减退，起始左甲状腺素钠片治疗，随访甲状腺功能基本处于正常水平；3例患儿尚未发现血糖异常。Lunati等[9]发现在成人早期WBS患者糖代谢异常(包括糖耐量异常、糖耐量异常+空腹血糖受损及糖尿病)比例高达58.1%，提示应定期检测患儿血糖，必要时行口服糖耐量试验。一过性高钙血症在WBS患者中的发病率文献报道不同，为5%～50%，多数发生在1岁以内，为轻中度高钙血症[10]，但有少数需要二磷酸盐治疗的重度高钙血症[11-12]。发生高钙血症的机制可能包括维生素D敏感性及1，25二羟基维生素D水平增加、降钙素合成或释放缺陷。本研究3例患儿均未检测到血钙升高，可能跟就诊年龄较大有关。WBS患者神经认知异常包括注意力缺陷多动综合征、焦虑、噪音恐惧、自闭、智力低下及运动发育迟缓等。WBS患者智商平均分数为50～60分，为轻至中度智力低下，平均言语智商高于平均表现智商，听觉记忆、语言能力、面部表情识别、社交能力相对较强，而空间记忆、数学和导航等空间运动技能较差[13]。本研究Gesell量表测量显示，病例1存在中度发育迟缓，病例2，3存在轻度发育迟缓，病例1焦虑倾向明显，病例2，3均对陌生人友好，相对社交能力较好。与文献报道一致。

WBS基因型与表型关系尚不完全明确。目前研究较为明确的是编码弹性蛋白的ELN基因杂合缺失是造成WBS心血管异常的原因之一[14]。 ELN基因位于WBSCR中部。既往普遍认为弹性蛋白单倍剂量不足导致血管内皮下迁移和血管平滑肌细胞增生，造成血管腔和动脉狭窄。而Jiao等[15]小鼠实验认为，环向生长不足而非血管平滑肌细胞增生是主动脉腔狭窄的主要决定因素。有研究认为，丢失片段含有中性粒细胞胞浆因子1(neutrophil cytosolic factor-1，NCF1)基因时高血压风险降低[14]，本研究病例1，2丢失片段未包含NCF1，而病例3包含，与研究报道相符。TF2-Ⅰ单倍体缺失与WBS高社交性有关，可能机制为前脑兴奋性神经元髓鞘发育缺陷，导致动作电位传导受损[16-17]。Ghaffari等[18]发现有非典型表型(如婴儿低钙血症、正常智商和正常面部特征)的WBS患儿，其WBSCR缺失的片段大小与典型病例相似，认为WBS的表型变异不仅受缺失大小和涉及基因的影响，而且可能受断点区域和表观遗传效应的影响。本研究病例3缺失片段较病例1，2大(含有59个基因)，但神经认知及心脏受累等表型较病例1，2轻，提示WBS患儿基因型与表型内在联系复杂，多基因多因素交互影响，并非简单量效关系。

WBS诊断分为临床诊断及基因诊断2个层面。临床诊断可参考Lowery评分法和美国儿科学诊断评分法[1]。本研究3例患儿评分均为典型病例，可临床诊断。WBS确诊需要基因检测，且基因检测结果可为遗传咨询提供依据。因属于微缺失，常规染色体检查检不出WBS缺失片段。荧光原位杂交技术(fluorescent in situ hybridization，FISH)及多重连接探针扩增技术(multiple ligation-dependent probe amplification，MLPA)是诊断WBS应用最广泛的方法。但FISH仅限于检测已知染色体异常，对于不典型或不能除外其他染色体异常者，检出效能低； MLPA 效能高于FISH，但仍存在检测相对有限特定疾病的类似限制。与FISH和MLPA相比，CMA对全基因组CNV具有高精度和高分辨率，不仅可识别典型/非典型WBS，还可以识别其他潜在的致病CNV[4]，具有巨大优势。

目前对WBS患儿的治疗仅限于综合对症治疗，应启动心脏外科、心血管内科、神经科、精神心理科、内分泌科、口腔科等多学科综合管理。对于中重度SVAS应行手术治疗，重度PAS患儿可给予球囊扩张。因WBS患者行心导管心血管造影术的病死率高达23.1%[19]，术前应充分评估手术及麻醉风险，尽量避免造影检查。血管成形术治疗肾动脉狭窄效果欠佳[20]。钙通道阻滞剂治疗WBS高血压有效且不影响肾动脉狭窄，可作为首选药物；也可选择β受体阻滞剂，因其可能对心律失常和猝死有好处[13]。高钙血症的治疗策略包括适当限制钙和维生素D的补充、水化利尿及糖皮质激素的使用，重症患者甚至需要应用双磷酸盐[10]。尽管有研究不支持对早发育的WBS患儿使用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone,GnRHa)抑制发育，但考虑到大部分WBS患儿存在智力运动发育迟缓、早发育及早初潮可能带来更多自理方面的问题，故建议必要时适当使用GnRHa控制发育。临床甲状腺功能减退需要甲状腺素替代治疗。神经认知及相关精神心理问题亦应根据患儿个体情况进行适当药物、行为干预及康复治疗，但目前可供参考的相关药物治疗数据非常有限。哌甲酯(利他灵)治疗WBS患儿注意力缺陷多动综合征有效率为75%，但61%接受治疗的患儿变得安静和沉默寡言[13]。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗可明显改善WBS焦虑，但使用时需要密切监测心脏QTc间期延长的可能性；利培酮治疗对WBS攻击性精神症状及自伤/不适当的性行为均有所改善，但胃肠道不良反应常导致停药[10]。

总之，WBS影响患儿多脏器多系统功能，临床医师应及时识别并作出明确诊断。随访中应密切监测心血管、内分泌、神经精神等多系统指标，进行多学科综合管理，以尽可能提高患儿生存质量，并为患儿家庭进行必要的遗传咨询。(本文图见封三)