无瘢痕肝脏局灶性结节增生的CT表现

廖立, 黄仲奎, 邹博

【关键字】 局灶性结节增生； 无瘢痕； 体层摄影术，X线计算机

肝脏局灶性结节增生(focal nodular hyperplaisia，FNH)是一种发生于肝内的良性占位性病变，发病率仅次于海绵状血管瘤[1]。FNH并非真正意义上的肿瘤，而是由于肝细胞的反应性增生形成的肿瘤样病变，其形成原因可能与局部的血管畸形或血管损伤有关[2]。通常以中央瘢痕作为FNH的影像诊断要点，但并不是所有的病灶都会出现典型的瘢痕征象，给诊断带来一定的困难。本文根据是否存在中央瘢痕，将回顾性收集的FNH病灶分为瘢痕组和无瘢痕组，比较两组在CT表现上的异同，旨在进一步提高对无瘢痕FNH的诊断和鉴别诊断能力。

材料与方法

1.一般资料

收集2013年1月-2016年9月在广西医科大学第一附属医院接受CT平扫及增强检查并经手术病理证实的57例肝脏FNH患者。57例患者共发现63个病灶，其中51例为单发病灶，6例均发现2个病灶。按CT图像上中央瘢痕的显示情况将所有病灶分为无瘢痕组及瘢痕组，无瘢痕组17个病灶，瘢痕组46个病灶。57例FNH患者中，男28例，女29例，年龄3～62岁，平均年龄(31.88±11.64)岁，中位年龄31岁。

2.检查方法

CT扫描机型包括：Siemens Sensation 16/64层扫描仪、GE Light Speed VCT XT 64层扫描仪、GE Light Speed Ultra 8层扫描仪和Siemens Somatom Definition Flash双源双能CT扫描仪。常规平扫后行三期增强扫描。对比剂选用碘普罗胺、碘海醇、碘佛醇或碘帕醇注射液等非离子型对比剂，剂量1.5～2.0 mL/kg，采用高压注射器经肘前静脉以流率3 mL/s注入。三期增强扫描时间分别为注入对比剂后25 s(动脉期)、60 s(门脉期)、90～120 s(平衡期)。

3.图像分析及数据测量

观察病灶的大小、形态、边界、假包膜、增粗供血动脉以及各期的密度特点，测量并记录各期相上病灶CT值、腹腔干管腔内CT值。测量时选择病灶/血管腔内强化较均匀区域进行感兴趣区(ROI)的勾画，使ROI范围尽量保持一致(面积约10 mm2)，测量3次，取平均值作为CT测定值(图1)。考虑到个体差异(患者的体重、心输出量、对比剂经静脉进入循环系统的速度)对病灶强化效果的影响，对增强扫描各期的病灶CT测定值进行标准化，使其具有可比性。CT值标准化的方法：测量同组患者同一期相腹腔干的CT值，并计算平均CT值，以之作为标准值，假设该组患者在这一期相的腹腔干CT值均等于这个标准值，则此时组内每个病灶与肝实质均处于相同的强化条件；将该期相的每个病灶的CT测定值代入公式(1)即得出对应的校正值。病灶的CT强化值采用标准化后的CT值进行计算。

病灶标准化CT值(HU) = 病灶CT测定值/腹腔干CT测定值×同组病例同一期相腹腔干平均CT值

(1)

4.统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示。两组病灶间计量资料的对比采用独立样本t检验进行分析；计数资料构成比的差异分析采用卡方检验；等级计数资料采用独立样本秩合检验。P<0.05认为差异具有统计学意义。

1.一般影像学特征

无瘢痕组共17个病灶，发生于肝左叶5个，肝右叶11个，肝左右叶交界区1个；最大病灶最大径4.5 cm，最小病灶最大径0.8 cm。瘢痕组46个病灶，发生于肝左叶17个，肝右叶27个，肝左右叶交界区2个；最大病灶最大径12 cm，最小病灶最大径1.4 cm。

无瘢痕组的病灶最大径明显小于瘢痕组(P<0.001)，边界不清的比例大于瘢痕组(P=0.007)，而假包膜和增粗供血动脉的出现率均低于瘢痕组(P=0.019，P<0.001，表1)。

表1 两组病灶的一般影像学特征 (个)

瘢痕组中，76.1%病灶(35/46)可见不同程度的增粗供血动脉显示，其中1个病灶见粗大的供血动脉沿瘢痕由中央向周围走行，呈典型辐射状分布(图2)。无瘢痕组仅1个病灶可见细小的供血动脉。相对于瘢痕组，无瘢痕组在CT平扫、增强动脉期及门脉期的病灶(除中央瘢痕外)密度不均匀比例均较高(P均<0.05，表2)。

2.CT值的定量分析

两组病灶在不同扫描期相的平均CT值和CT强化值如表3、4所示。两组病灶在平扫上的平均CT值无明显差异(P=0.961)；无瘢痕组在增强三期上的平均CT值和CT强化值均低于瘢痕组(P均<0.05)。

表2 两组病灶的各期密度均匀情况 (个)

表3 两组病灶在不同扫描期相的平均CT值 (HU)

表4 两组病灶在增强扫描三期的CT强化值 (HU)

3.CT强化特点

两组病灶的强化模式分为4类：①动脉期中度到明显强化，门脉期进一步强化，平衡期减退；②动脉期中度到明显强化，门脉期无明显强化，平衡期强化开始减退；③动脉期中度到明显强化，门脉期强化程度有所降低，平衡期进一步消退；④其它不典型强化改变。无瘢痕组中，13个病灶表现为第1种强化模式，2个为第2种模式，1个为第3种模式，1个为不典型强化模式。瘢痕组中，表现为第1种强化模式的病灶23个，第2种模式5个，第3种模式18个。两组病灶的强化模式并无统计学差异(Z=1.879，P=0.060)。

4个无瘢痕病灶(4/17，占23.5%)和7个有瘢痕(7/46，占15.2%)病灶可见“中心开花式”强化，即动脉期病灶中央部分明显强化，边缘模糊，外周呈环形相对稍低密度，门脉期强化范围向外周扩大，填充病灶外周带，使病灶边界变清晰(图3、4)。

讨 论

FNH是一种因正常肝细胞的过度反应性增生所形成的肿瘤样病变，由正常肝细胞、变异的厚壁血管、增生的胆管及浸润的炎性细胞构成，不含门静脉成分[3]。Nguyen等[4]按其病理学表现将FNH分为经典型和非经典型两大类。经典型FNH约占80%，镜下可见特征性的星芒状中央瘢痕[5]，将周围增生的肝组织分割成结节状。非经典型FNH约占20%，镜下缺乏中央瘢痕，或仅有部分纤维组织分隔，间隔内可见增生的小胆管及增粗变异的血管，并可见慢性炎症细胞浸润，结节中心有典型的汇管区[6]。

1.中央瘢痕与病灶大小的关系

在影像诊断中，通常以中央瘢痕作为最重要的诊断依据，但不仅非经典型FNH无中央瘢痕表现，少部分经典型FNH由于体积较小，中央瘢痕较细，在CT上也常显示不清。中央瘢痕的存在虽然具有较高的特异性，但其敏感性相对较低[7]。国外既往研究表明，最大径>3 cm的FNH病灶中，约65%的病灶可见中央瘢痕，而在最大径<3 cm的病灶中，中央瘢痕的显示率仅为35%[8]，而MRI可帮助提高中央瘢痕的检出率[9，10]。Nowicki等[7]的研究中，33个FNH病灶的中央瘢痕显示率为72.7%(24/33)，且瘢痕FNH的平均直径明显大于无瘢痕者，这与本文的结果基本一致。

2.CT平扫及强化特点

无论FNH有无中央瘢痕表现，病灶实质在CT平扫时多表现为较均匀的等或略低密度；动脉期明显强化，呈高密度改变，周围极少出现异常灌注[11]；门脉期病灶强化程度可分为进一步强化、保持不变和强化降低三种类型，病灶相对肝实质呈稍高或等密度；平衡期病灶强化程度减退，但相对周围肝实质呈等或略高密度[12]，部分静脉引流较为丰富的病灶在平衡期可呈稍低密度[13]。本组FNH病灶，除1例无瘢痕病灶呈不典型强化外，其余病灶均符合上述“快进慢出”的特点。两组病灶均以门脉期进一步强化最为常见，二者强化方式无明显差异。无瘢痕FNH增强三期的CT值和CT强化值均低于瘢痕组，提示瘢痕FNH的血供更丰富。本文结果亦显示瘢痕FNH各期密度较均匀；在平扫、动脉期及门脉期上，无瘢痕FNH密度不均的比例高于瘢痕FNH组。

3.血供特点

FNH是由肝动脉供血的富血供病灶，供血动脉通常从中央瘢痕进入病灶中央，并沿纤维间隔向周围呈辐射状分布，血流方向为离心性[12,14-16]，在CT增强动脉期常可见病灶周围或中央出现的异常增粗、扭曲血管影，国内一些文献认为这是FNH较为特异的征象[5,13,17,18]。丁建林等[17]报道的14个病灶中，10个在动脉早期出现异常增粗血管影，出现率达71.4%。本组病灶中，76.1%有瘢痕FNH病灶(35/46)周边和/或病灶内见增粗供血动脉，且动脉在病灶内多沿瘢痕走行，与文献报道一致；而本组无瘢痕病灶的供血动脉显示率(5.9%)明显低于瘢痕组，可能是由于两组病灶的体积差异所致。无瘢痕FNH病灶体积多较小，其供血动脉也相对更细小，导致供血动脉在CT上显示率不高。此外，王文涛等[19]提出，当FNH病灶的中央瘢痕表现不明显时，若在病灶中心或周围发现较明显的供血动脉，可作为辅助诊断征象。但值得注意的是，这一征象同样可出现在肝腺瘤、肝癌等其它病变中，并非FNH的特征性表现。

此外，有文献报道FNH具有一种较为特征性的“中心开花式”强化[20]。本文中4个无瘢痕FNH和7个瘢痕FNH可见这一征象，体现了FNH离心性供血的特性，但出现率并不高，可能是由于大部分FNH病灶血供十分丰富，血流速度快，CT难以抓住对比剂由内向外迅速填充的过程所致，超声造影在这方面更具优势。“中心开花式”强化存在于两组FNH病灶中，是两者的共同表现，有助于与其它疾病的鉴别诊断。

4.假包膜

FNH是一种增生性病变，病理上不存在真正的包膜，但部分病灶在门脉晚期或延迟期可见不完整的环形强化假包膜[13]，且病灶体积越大，假包膜的出现率越高[21]。Hussain等[22]认为FNH周边的假包膜是由受压的肝实质、炎性反应以及绕行的血管等因素形成的。本组最大径>3 cm的FNH病灶共计42个，其中28个出现假包膜，出现率为66.7%；而另外21个最大径≤3 cm的病灶中，仅4个可见假包膜，出现率为19.0%，反映FNH假包膜的出现率与病灶大小有关，与文献报道相符。无瘢痕FNH组病灶大小小于瘢痕FNH组，其假包膜出现率(23.5%)亦低于瘢痕FNH组(60.9%)，亦提示假包膜的出现率与病灶大小呈正相关。

FNH在CT上可分为中央有瘢痕及无瘢痕两种类型，但无瘢痕FNH发病率远低于瘢痕FNH。无瘢痕FNH的体积多较小，假包膜及供血动脉的显示率均低于瘢痕FNH。两者强化方式类似，均呈“快进慢出”改变，但无瘢痕FNH密度不均的比例高于瘢痕FNH，增强扫描三期的CT值和CT强化值均稍低于瘢痕组。“中心开花式”强化是两者的共有特点，有助于与其它病变的鉴别。