亚甲基蓝在胃肠道恶性肿瘤淋巴结检获中应用价值的Meta分析

夏雨佳 左维维 王梦园 胡明

胃肠道肿瘤是世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。淋巴结转移数目的多少(即N分期)可影响肿瘤病人术后的病理分期，从而影响术后辅助治疗方案的决策。研究证实，淋巴结转移数目是胃肠道恶性肿瘤病人的一个独立预后因素[2]。通常认为，随着淋巴结检获数目的增加，发现阳性淋巴结的可能性也随之增大。然而，在实际的临床工作中，有相当一部分胃肠道恶性肿瘤病人的淋巴结取材数目无法达到国际抗癌协会(UICC)推荐的标准，尤其是进行了术前新辅助放化疗的病人[3-4]。亚甲基蓝作为一种水溶性色素，具有无毒、准确性高、易于操作等优点。目前，有多项研究对亚甲基蓝的术中应用对淋巴结检获的影响进行了探究，但结论存在争议。因此，本研究拟系统、全面地收集当前已发表的研究进行详细分析，对亚甲基蓝染色用于淋巴结检获的有效性进行综合评价。

资料与方法

一、文献检索

本研究的检索及分析步骤依照PRISMA宣言进行(Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-analysis)[5]。利用计算机检索 PubMed、Embase和Cochrane图书馆等外文数据库和中国生物医学文献数据库(CMB)、中国知网全文数据库(CNKI)和万方数据库等中文数据库，检索时间为自建库至2018年12月1日，并通过人工阅读检索参考文献以及应用谷歌学术(Google Scholar)辅以检索以避免漏检。文献检索采用主题词和自由词相结合的方法，其中，英文检索词为：methylene blue，gastric cancer，colon cancer，rectal cancer，colorectal cancer，lymph node及其组合，中文检索词：亚甲基蓝，淋巴结检获，胃癌，结肠癌，直肠癌，结直肠癌及其组合。

二、纳入和排除标准

纳入标准：(1)研究类型为原创性研究，文种限英文或中文；(2)亚甲基蓝染色作为干预手段，以传统手工检获为对照，比较淋巴结检获数目的多少；(3)淋巴结检获数目作为主要指标并且文中有淋巴结检获的平均数和标准差，或可从显示的数据中计算获得。不符合上述纳入标准的研究则予以排除。若文献在研究人群上有重叠，则选取纳入人群最多的研究。

三、数据提取和文献质量评估

在挑选出符合纳入标准的文献后，提取文献的基本资料，包括第一作者、出版年份、研究类型、癌种、纳入病人数、注射方式等。纳入文献的质量评估参照既往相关文献中的评分系统[6]，从实验设计、操作者有无经验、法学以及结果评估等多个方面进行评分，范围为0～16分，得分越高，文献质量越好。

四、统计学分析

利用Review Manager version 5.3软件进行统计分析。本研究所观察的结局指标为连续性变量，故采用加权均数差(MD)及其95%CI为分析统计量。采用Q检验(检验水准为P=0.10)和I2检验(检验水准为I2=50%)进行异质性分析，若P>0.10且I2<50%，表明纳入研究将无明显异质性，选用固定效应模型进行效应量合并；反之，则使用随机效应模型。使用漏斗图法评估潜在的发表偏移。

结 果

1.文献检索结果：照检索要求，共检索到文献160篇，按纳入及排除标准进行筛选，最终共有21篇文献(包含22组独立数据)纳入Meta分析[2，4，7-25]。文献发表年限在2007年至2017年之间，包括了传统方式组的1140例人及亚甲基蓝染色组中的1098例病人。其中，包含了胃癌3篇[7-9]，单纯结肠癌1篇[11]，单纯直肠癌7篇[13-18，20]，结直肠癌10篇[2，4，10，12，19，21-25]；接受新辅助化疗8篇[2，4，8，10，15，17，19-20]，未接受新辅助化疗5篇[10，16，20-22]。

2.纳入研究的基本特征及方法质量学评价：各纳入文献的基本特征见表1。依照前述标准进行对各纳入文献进行质量评价，结果见表1。纳入文献中位数评分为8.5分(5～12分)，提示纳入研究的方法质量较可靠。

3.亚甲基蓝增加胃肠道肿瘤中总体淋巴结检获：所有纳入的21篇文献均报道亚甲基蓝相较于传统染色方法可以显著增加总淋巴结检获[2，4，7-25]，异质性检验提示各研究间同质性良好(I2=38%，P=0.29)，故采用固定效应模型进行分析。结果如图1所示，与传统手工检获相比，使用亚甲基蓝染色可增加8.71枚(95%CI：8.05～9.38)淋巴结检获，差异有统计学意义(P<0.001)。

4.亚组分析：进一步以不同癌种和是否接受新辅助化疗进行了亚组分析，结果表明，在胃癌[7-9]、结肠癌[4，10-12]和直肠癌[2，4，10，12-20]中，使用亚甲基蓝进行染色均能够显著增加淋巴结的检获数目(P<0.001)，分别增加的数目为9.86(95%CI：5.86～13.86)、11.65(95%CI：9.53～13.77)和9.92枚(95%CI：9.07～10.78)；同时，结果也表明，无论病人是否接受新辅助化疗，使用亚甲基蓝染色后，术中平均检获的淋巴结数目均明显增加(P<0.001)，对于接受新辅助化疗的病人，增加了11.55枚(95%CI：6.89～16.20)[2，4，8，10，15，17，19-20]，反之，增加4.51枚(95%CI：2.46～6.56)[10，16，20-22]。

5.发表偏移检测：采用倒漏斗图法检测纳入研究间的发表偏倚(图2)，倒漏斗图对称性良好，提示纳入研究不存在明显的发表偏倚，具有良好的代表性。

讨 论

关于亚甲基蓝胃肠恶性肿瘤术中的应用价值，Abbassi-Ghadi等[6]于2012年发表的一篇Meta分析进行了总结。然而，因其出版年限较早，仅纳入了5篇相关文献，从一定程度上降低了其证据的强度和说服力，同时，也无法进行亚组分析以探究亚甲基蓝在各癌种中的应用价值。随后又有多项研究针对此主题进行了详细研究。在此基础上，我们采用Meta的方法对现有研究的数据进行了归纳分析，达到了大样本、多中心临床实验的效果。本研究证实了在胃癌及结直肠癌中，相较于传统方法，亚甲基蓝染色可以提高淋巴结的检获。长期以来，外科医师及病理医师一直试图解决胃肠道肿瘤标本淋巴结检获不足的问题，尤其是对于那些接受了新辅助放化疗的病人，有多项研究证实新辅助放化疗会减少淋巴结的检获，从而使术后的淋巴结分期难以达到UICC推荐的最少淋巴结数目要求[26-27]，本研究结果表明，应用亚甲基蓝染色，可提高接受了新辅助放化疗病人的淋巴结检获数目多。研究表明，早期胃、结直肠癌的转移淋巴结直径通常较小，通过常规的触诊难以发现，而在注射亚甲基蓝后，可将淋巴管及淋巴结蓝染，从而标记组织标本中的淋巴结位置，指导临床医生进行淋巴结的精确解剖[28]。同时，亚甲基蓝的使用可有效提高直径<4 mm淋巴结的检获[3]，也能提高T1-T2期病人组织标本淋巴结检获和发现漏检的阳性淋巴结，从而使术后病理分期从Ⅰ、Ⅱ期升为Ⅲ期，进而指导医师制定术后治疗方案，改善病人的临床结局[4]。

表1 纳入文献的基本特征及质量评分

图1 亚甲基蓝染色对胃肠恶性肿瘤标本淋巴结检获数目影响的森林图

图2 Meta分析漏斗图

本研究也存在一些局限性：(1)纳入文献数量仍相对较少，无法进行更大规模及更细致的亚组分析；(2)纳入文献类型不全是随机对照研究，从一定程度上降低了结论说服力；(3)未能对其他影响淋巴结检获的因素进行亚组分析，如年龄、肿瘤浸润深度等。