田可,李邻峰
(首都医科大学附属北京友谊医院,北京100050)
患者男,80岁。因左腰部红斑水疱伴疼痛10 d,泛发全身1 d。患者2018年9月3日无明显诱因发现左腰部大片潮红斑,伴阵发性刺痛,疼痛与活动、饮食及呼吸无关,无明显加重或缓解的因素,程度尚能忍受。1周后红斑上出现大量簇状水疱,曾就诊于我科,予口服盐酸伐昔洛韦300 mg/次,口服2次/d。另外给予维生素B1、甲钴胺,外用复方多粘菌素B软膏等治疗,皮疹无明显缓解。9月13日水疱泛发至全身,左腰部皮疹疼痛同前,再次就诊于我科。
患者自发病以来感到乏力,无发热、头晕头痛、恶心呕吐等全身不适症状。既往高血压病史,规律口服降压药,现血压控制平稳。有糖尿病病史,血糖控制不佳。否认水痘或带状疱疹接触史,否认食物药物过敏史。
体格检查:一般情况可,生命体征平稳,全身浅表淋巴结未触及肿大,肝脾未触及,余各系统查体未见明显异常。皮肤科情况:左腰和背部可见带状分布境界清楚的水肿性红斑,其上簇集米粒至绿豆大小水疱,疱壁紧张,疱液清亮,可见血疱、大疱,部分血疱融合。头面、胸背、双上肢广泛散在分布小米粒大小淡红色丘疱疹,基底潮红肿胀,见图1。实验室检查:辅助/诱导T淋巴细胞23.46%,CD4/CD8比值0.63。肾小球滤过率70.12 mL/(min·1.73 m2)。空腹血糖10.09 mmol/L。超敏感C-反应蛋白19.53 mg/L。
诊断:播散性带状疱疹。
治疗:予口服溴夫定125 mg/d,外用复方多粘菌素B软膏治疗。次日(9月14日)不再出现新发水疱,原有水疱结痂,疼痛明显减轻。用药第5天,水疱、血疱全部消退,腰背部皮疹仅留轻度水肿性红斑基础上多个条索状干燥溃疡及血痂,头面、胸背、双上肢部分皮疹留有红晕,疼痛消失,见图2。继续服用溴夫定至7 d后停药。随访至今无带状疱疹后遗神经痛发生。
腰部可见带状分布潮红斑,其上簇集米粒至黄豆大小水疱、血疱,部分融合成片。部散在分布绿豆大小水疱,周围有红晕。
图1 治疗前患者皮损临床表现
右侧腹部水肿性红斑,其上水疱、血疱已吸收结痂。面部皮疹基本消退。
图2 溴夫定治疗5 d后患者皮损临床表现
带状疱疹由水痘—带状疱疹病毒感染多年后,在神经根或神经节内重新激活导致。皮疹多沿某一周围神经分布,出现在身体一侧,不超过中线,在老年、体弱、患有重大躯体疾病或慢性淋巴瘤患者,在局部出现皮疹后数日内,病毒可扩散至全身,发生类似水痘样皮疹,并可出现大疱、血疱,甚至坏死,称为“泛发性带状疱疹”[1]。病情严重时可出现高热、肺损害及脑损害,甚至死亡。本例患者80岁高龄,血糖控制不佳,近期身体虚弱诉乏力,有泛发性带状疱疹易患因素,发现腹部皮疹10 d后出现全身泛发性皮疹,目前未出现发热等其他系统损害症状。
欧洲批准用于系统性治疗带状疱疹的药物有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定。溴夫定是一种胸腺嘧啶的类似物,可阻断DNA聚合酶的作用,从而抑制病毒复制[2]。在体内和体外的研究中均有证实,于其他抗病毒药物相比,溴夫定对水痘带状疱疹病毒有更强的抗病毒效果[3]。有研究表明,对于严重的带状疱疹病例,溴夫定缓解疼痛的疗效显著优于伐昔洛韦和泛昔洛韦,可作为重症带状疱疹病例的首选用药[6]。此外,溴夫定治疗后的带状疱疹后神经痛发生率明显低于阿昔洛韦[4]。
本例患者在应用伐昔洛韦第4天出现泛发性皮疹,改用溴夫定治疗1 d后止疱、结痂,疼痛缓解。一项对照研究表明口服伐昔洛韦300 mg/次,2次/d,止疱时间为(2.27±0.98)d,结痂时间为(5.10±1.97)d;口服溴夫定片125 mg,1次/d,止疱时间平均(3.13±0.55)d,结痂时间(4.23±0.76)d[5]。本例患者出现泛发性皮疹时已经到达伐昔洛韦的平均止疱时间,可见伐昔洛韦对本患者的抗病毒强度不够。在应用溴夫定1 d后止疱,但还未到达溴夫定的平均止疱时间,是否是是两种抗病毒药物叠加的结果需要进一步研究。伐昔洛韦在体内代谢的半衰期为(2.86±0.39)h,经历5个半衰期后可认为药物基本消除,所以患者应用溴夫定第2天及以后的临床疗效是溴夫定起到的作用。
对于泛发性带状疱疹,由于病情危重,以往多建议患者入院治疗,给予静脉滴注抗病毒药物及丙种球蛋白等抗病毒免疫治疗。本例患者在门诊应用口服药物治疗效果明显,提示对于老年泛发性带状疱疹患者,可以尝试口服溴夫定门诊治疗。