社区获得性肺炎患儿维生素A水平变化与病情危重程度的相关性研究

朱小波，范海燕，刘金祥

(如皋市人民医院儿科，江苏 如皋 226500)

社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是指在医院外获得的感染性肺炎，是世界范围内一种较为常见的婴幼儿疾病，为5岁以下儿童致死的首要原因，且呈低龄化发病趋势[1]。维生素A是机体必不可少的微量营养素之一，维生素A缺乏(Vitamin A Deficiency，VAD)可导致机体黏膜上皮分化异常、黏膜局部免疫及全身免疫受损，增加儿童感染性疾病的患病率[2]。流行病学调查显示VAD发生率与患儿年龄显著相关，年龄越小VAD发生率越高[3]。本研究采用高效液相色谱法测定102例CAP患儿血清视黄醇水平以确定患儿体内维生素A水平，分析CAP患儿维生素A水平与病情的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年1月-2017年12月如皋市人民医院儿科住院并确诊的102例CAP患儿为研究对象。

1.2 纳入及排除标准[3]纳入标准：(1)社区发病，患儿因发热、咳嗽就诊；(2)符合《儿童社区肺炎管理指南(2013修订)》相关诊断标准，经胸片或CT检查示支气管肺炎、间质性肺炎或大叶性肺炎；(2)年龄0～36个月；(3)经医院伦理会批准同意，患儿家属知情，并签署同意书。排除标准：(1)近期服用维生素A制剂；(2)患腹泻、肝胆疾病等影响肠道维生素A吸收利用者；(3)合并全身性疾病、先天性心脏病、内分泌疾病、自身免疫性疾病、长期服用免疫抑制剂或合并结核、哮喘等疾病。

1.3 分组方法[4]按小儿危重病例评分(Pediatric Critical Illness Score, PCIS)分为轻度肺炎组(PCIS >80分)和重症肺炎组(PCIS<80分)，根据肺炎患儿体内维生素A水平将患儿分为：维生素A缺乏(VAD)组(血清视黄醇水平<0.35 μmol/L)、亚临床维生素A缺乏(SVAD)组(血清视黄醇水平0.35～1.05 μmol/L)及维生素A正常组(血清视黄醇水平1.05～1.76 μmol/L)。

1.4 血清样本采集及指标测定方法患儿入院时及治疗1周后空腹采集外周静脉血3管各2 mL，避光1 500 r/min离心20 min分离血清，取上层清液置于灭菌管中，-80℃冰箱保存，并在2 d内完成检测。采用高效液相色谱法(High Performance Liquid Chromatography, HPLC)测定患儿血清中视黄醇的水平。

1.5 出院随访所有患儿出院后随访1年，统计并比较重症肺炎组与轻度肺炎组呼吸道感染的发生情况。

1.6 统计学处理采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验，采用ROC曲线分析患儿血清维生素A水平与病情危重程度的相关性，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CAP患儿一般资料入选的102例CAP患儿中男性71例，女性31例，年龄3～36个月，平均年龄(11.7±6.6)月，<12个月66例，12～36个月36例。PCIS 结果显示轻度肺炎患儿69例(轻度肺炎组)，重症肺炎患儿33例(重症肺炎组)，VAD诊断结果显示维生素A缺乏患儿25例(VAD组)、亚临床维生素A缺乏患儿56例(SVAD组)及维生素A水平正常21例(维生素A正常组)。

2.2 CAP患儿血清维生素A水平与病情危重程度的相关性ROC分析结果表明以血清视黄醇0.56 μmol/L为最佳界值，通过CAP患儿维生素A水平判断病情危重程度的敏感性、特异性分别为63.8%和90.9%，曲线下面积为0.83，见图1。

图1 维生素A水平对患儿病情危重程度的判定的ROC曲线

2.3 不同程度CAP患儿VAD发生率的比较与轻度肺炎组患儿比较，重症肺炎组VAD发生率升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同程度社区获得性肺炎患儿VAD发生率的比较[n(%)]

2.4 CAP患儿随访结果102例CAP患儿中88例治愈好转，临床体征消失，14例明显好转后出院。出院后电话随访1年，34例患儿发生反复呼吸道感染，占33.3%(34/102)。重症肺炎组反复呼吸道感染发生率高于轻度肺炎组[40.6%(28/69)vs18.2%(6/33)，χ2=5.040，P=0.025]。不同 维生素A 水平的 3组患儿间比较，VAD 组患儿呼吸道反复感染发生率高于维生素A 正常组[56.0%(14/25)vs 23.8%(5/21)，χ2=4.878，P=0.027]，SVAD 组患儿呼吸道反复感染发生率为26.8%(15/56)。

3 讨论

维生素A是一组具有生物活性的β-紫香酮衍生物的统称，包括视黄醇、视黄醛、视黄酸、视黄酯等，通常以测量血清视黄醇表示维生素A水平。维生素A属脂溶性维生素，参与上皮组织的生长和分化[5]，与呼吸道感染、腹泻、肿瘤、自身免疫等紧密相关，包括对T细胞、B细胞、抗原呈递细胞、树突状细胞等均有一定作用，维生素A缺乏会增加感染性疾病发生的风险[6]。流行病学调查显示我国6岁以下儿童维生素A的平均水平约为1.06 μmol/L，VAD检出率为11.7%[7-8]，本试验入选的102例CAP患儿中25例为临床维生素A缺乏，占24.5%，提示VAD可能与CAP发生有一定的相关性，初步认为维生素A水平越低，CAP发生的风险越大，Thornton等[9]研究发现维生素A缺乏患儿发生肠道及呼吸道感染的风险明显高于同龄健康儿童。目前非洲、南亚等地区已经向儿童食物中添加维生素A予以强化[10]。研究证实血清维生素A水平与年龄明显相关，维生素A水平会随着儿童年龄的增长而升高，婴幼儿(1～3岁)是VAD的高危人群[11]。WHO统计结果表明全球5岁以下儿童患VAD人数超过2.5亿[11-12]，3岁以下肺炎患儿的血清维生素A水平与病情严重程度及反复呼吸道感染发生相关[13-14]，认为VAD患儿更容易发生呼吸道感染[15]。基于此本研究通过ROC曲线分组比较了维生素A水平对VAD患儿病情危重程度的相关性，结果显示血清视黄醇0.56 μmol/L为判断患儿病情危重程度最佳界值，认为维生素C能够较好地预测患儿肺炎严重程度，可作为作为辅助指标对患儿病情进行判断。重症肺炎患儿VAD发生率显著高于轻度肺炎患儿，这与文献[16-17]结果一致，进一步证实VAD与肺炎患儿病情危重程度相关。关于维生素A对病原体感染的影响和作用目前主要以细胞及动物实验研究为主[18-19]，维生素A参与修复受损感染急性期气管-支气管上皮细胞，纠正T淋巴细胞亚群失衡，增加了维生素A的消耗[20]。随访时发现有34例患儿发生反复呼吸道感染，重症肺炎患儿反复呼吸道感染发生率高于轻度肺炎患儿，提示VAD影响到患儿受损呼吸道上皮的修复，易受新病原体侵袭而再次引发呼吸道感染，形成恶性循环致使患儿呼吸道反复感染。