Orem自理模式对全膝关节置换术患者自理能力及心理弹性的影响

张立新, 孙 悦, 牛 亮

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

由骨性关节炎、类风湿性关节炎等造成的晚期膝关节病变对患者的正常生活造成了极大的危害。全膝关节置换术(TKA)能够明显地改善患肢疼痛,矫正畸形改变,尽可能地恢复肢体的正常生理功能[1]。但在临床上，该手术的治疗人群多为老年患者,全身情况较差，因此在术后可能出现较长时间的自理能力的缺失[2-3]。美国护理学家Orem在自理理论中提出，在人的每一个阶段中都包含着来自社会、生理、心理等不同方面的自理需求，并且这种需求会随着不同的健康情况和生长发育而体现出不同，当人的自理需求得不到社会、生理、心理的满足时，就会产生自理缺陷[4]。在临床工作中，护理人员需要对患者不同阶段的自理能力情况进行评估，对存在的相关问题进行针对性分析，系统地指导患者[5]，缓解身心应激，促进患者的康复。本研究对运用Orem自理模式的全膝关节置换术患者自理能力和心理弹性的相关数据进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2017年2月-2019年3月在吉林大学第一医院接受全膝关节置换术的1 700例患者的临床资料进行回顾性分析。本研究经医院伦理委员会批准(伦理号：2017-011)。对照组有850例患者，采用传统的护理方式，其中男性443例，女性407例，年龄47～76岁，平均(67.7±9.5)岁，骨性关节炎478例483膝，类风湿性关节炎372例395膝，术前关节活动度平均(42.8±15.4)°，术前膝关节功能评分(25.8±4.9)分。观察组有850例患者，采用Orem自理模式，其中男性455例，女性395例，年龄44～77岁，平均(66.6±10.3)岁，骨性关节炎469例477膝，类风湿性关节炎381例403膝，术前关节活动度平均(41.6±16.3)°，术前膝关节功能评分(26.1±5.4)分。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：(1)病程长，确诊为晚期膝关节病变；(2)符合TKA手术指针，手术成功，无严重并发症；(3)患者理解实验目的，配合度高，能够接受量表和问卷调查；(4)意识清楚，思维清晰，无精神分裂、妄想等精神系统疾病。排除标准：(1)患者合并严重的心脏病、糖尿病等全身性疾病；(2)文化程度较低、精神障碍、智力缺陷、不能配合；(3)既往合并焦虑、抑郁等疾病。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统的常规护理方式，术前1天对病人及其家属进行健康教育，说明手术方式及注意事项。讲解基本护理常识，包括饮食、用药、活动、皮肤等。对患者及其家属做好基本的心理准备工作。术后定时查看患者情况，针对患者存在的不良反应和症状，予以及时、必要、精确的指导、处理和干预。

1.2.2 观察组 采用Orem自理模式。除常规护理方式的基本操作外，还需要根据对患者手术前后及住院期间不同状态和面临的问题，针对性实行完全补偿、部分补偿和辅助教育三大系统。

1.2.2.1 完全补偿系统 术后早期麻醉状态未解除时:(1)密切监护病人状态: 6 h之内每1 h测1次血压、脉搏、呼吸等生命体征, 6～24 h之内每2～4 h测1次血压、脉搏、呼吸等生命体征，同时注意判断病人的意识状态，观察病情改变；一旦出现不良反应，及时报告责任医生，尽早对其进行处理。(2)手术创口护理: 术后在创口上给予以适当程度的冷敷和加压包扎；为促进静脉回流，加快水肿消除，可保持患者肢体抬高；间隔一定时间对引流管中引流液的颜色和量进行观察，避免出现堵塞等情况。(3)疼痛的缓解：为减轻疼痛对患者术后早期恢复性功能锻炼的影响和限制，可在术后保留静脉镇痛泵以达到持续性止痛的目的，增加恢复性功能锻炼的效果。

1.2.2.2 部分补偿系统 当患者在术后麻醉状态解除的情况下，术后6 h之后可适应性地开始髋关节和踝关节的恢复性活动；协助患者床上就餐、洗漱、整理头发;术后24 h之后，利用下肢静脉泵促进患者肢体远端的血液循环；术后第3天开始，患者可在护理人员的帮助下进行持续性被动功能锻炼；随着功能的逐渐恢复，从术后第5～7天开始，患者下肢逐步恢复负重行走的能力。

1.2.2.3 辅助教育系统 护理人员应当依照患者所表现的不同情况给予及时有效地相关心理疏导和康复知识教育,使患者重拾信心，保持积极的态度，掌握正确的自我护理方法。(1)麻醉清醒6 h后,再次向患者强调功能锻炼的重要程度,并且通过沟通的方式帮助病人克服其对疼痛或其他原因而产生的心理障碍。(2)及时讲解功能锻炼的具体细节: 按照无疲劳感、先易后难、先简后繁、先被动后主动、循序渐进、两相结合的原则。(3)出院指导: 嘱患者循序渐进地增强锻炼,保持功能锻炼的正确性和持续性，避免出现关节肿胀和疼痛感等不良情况,在日常生活中可逐渐尝试简单的家务劳动和普通锻炼,以增强其康复的信心和正常生活的信念。

1.3 观察指标两组患者的护理知识知晓率、完全自理率，早期关节活动度及膝关节功能评分，心理弹性量表评分，护理满意率。

1.4 评价标准采用Connor与Davidson编制的心理弹性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)评估患者心理状态,该量表内容包括乐观、自强、坚韧3个方面，共25个项目，是Likert5级的自我评价量表，单个项目得分包括0～4分，最后将各项目得分总和，总分越高则表示参评者心理弹性越良好[6]。中文版CD-RISC量表由肖楠等修订，其Cronbach′a系数为0.91，适用于中国人群。

采用李克特问卷调查表[7]评估患者对住院及随访期间护理人员工作的满意率，总满意率=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者知识知晓率、完全自理率的比较术后第8天观察组患者的护理知识知晓率、完全自理率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者护理知识知晓率和完全自理率的比较/例(%)

2.2 两组患者术后早期膝关节功能恢复情况比较观察组患者在术后1周、3周、6周的关节活动度及膝关节功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在术后3个月、6个月及12个月的关节活动度及膝关节功能评分未见明显差异，见表2。

表2 两组患者术后早期膝关节功能恢复情况比较

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.3 两组患者心理弹性量表评分的比较观察组患者在术后2周、4周、8周时的心理弹性量表评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者护理满意率比较观察组患者的总满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表3 两组患者心理弹性量表评分的比较 分)

表4 两组患者护理满意率比较/例(%)

3 讨论

全膝关节置换术的目的是减轻患肢疼痛,矫正畸形改变,稳定患病的关节结构，实现关节正常运动功能的恢复和改善[8]。该种手术目前在我国已经逐步得到普及，但目前面临的主要问题是患者由于术后疼痛、心理应激导致的不配合甚至抗拒恢复性功能锻炼，对康复的不自信以及不能正常生活的焦虑。在传统的护理模式中, 患者习惯于被动地接受护理人员的护理,甚至是依赖这种他人的护理, 这不仅仅增加了增加了护理工作的难度和强度,更有碍于患者正常功能的康复[9]。在Orem自理理论中，阐释了自理是为了从疾病和损伤中使保持机体的生命和健康得到恢复，同时能够应对由疾病和损伤所带来的不良影响而长期进行的一种自我护理活动[10]。这就指导护理工作者的的任务从传统的完全替代转变成合理帮助，重点在于加强患者自护的主观意识, 促进患者的主观能动性提高,使患者的心态和行为模式从被动地接受治疗转为主动地参与，以积极、正确的心态来应对病情的变化,消除对护理工作者的依赖,提高灵活的照顾自己的能力[11]。

在全膝关节置换术的患者中运用Orem自理模式有着明显的积极作用。本研究结果显示，术后第8天，接受Orem自理模式指导的观察组患者的护理知识知晓率、完全自理率均高于对照组，并且在术后1周、3周、6周其关节活动度及膝关节功能评分也均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这是因为采用Orem自理模式对护理工作进行指导，在围手术期及术后康复的过程中保证了患者对护理工作主动积极而又科学正确的配合，从而有利于实现手术的成功和良好的预后[12]。首先，实时地动态评估患者在手术前后以及住院期间的不同阶段的自理能力和心理状态，根据具体情况向患者传授个体化的相关医学知识和自我护理技能，保证患者能够准确了解疾病情况和自身现状，促进患者的主观能动性的提高。而通过鼓励和指导患者在术后主动自发地开展科学正确的肢体功能恢复性锻炼活动，保证了全膝关节置换术中植入人体的关节假体能够尽快地满足机体的需要。同时，在护理人员的指导和教育下，让患者能够自发地自我监控，从而有利于发现微小的异常状况，使不良反应能够得到及时的处理，减少了术后出现并发症的可能，从而减少患者的痛苦感、降低康复的时长，也让患者能够通过自我护理展现自我价值，增强其对于术后恢复正常的生活能力的自信心，促使患者能够顺利地重新融入家庭及社会。

心理弹性是社会中每一个人都具有的普遍能力，它是指单独的个体在面对威胁、困境、创伤或者其他重大压力问题时所展现出的逐渐适应的积极过程[13]，它能将个体从上述重大压力问题中得到恢复，从而成功解决问题，取得成功。心理弹性具有一定程度的可塑性，在具体事件中，个体可以通过科学的培训和学习而不断得到提升[14]。目前国内外地较多的文献报道中全膝关节置换术后主要是应用各种物理训练方法来改善术后膝关节状态，恢复其正常的生理功能，而并未涉及相关的心理因素。在本次研究中，观察组患者在术后2周、4周、8周时的心理弹性量表评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可知通过Orem自理模式对患者给予协助性、支持性的健康宣教及护理技能传授，并且定期开展心理疏导，加强心理稳定建设，有助于使患者逐渐成为自我护理的主动参与者，帮助其有效地调控正负面情绪，激发其心理的正性力量，促使患者用积极正确的心态面对疾病，从而引导患者病情向良好的方向转归。

综上所述，Orem自理模式的运用在全膝关节置换术患者术后的功能康复和心理稳定方面有着明显的优越性，在提高患者自理能力及增强心理弹性方面发挥着重要的正面作用。