分级医疗服务协同治理的行动偏差与秩序调适

黄 妮

(厦门大学 公共事务学院，福建 厦门 361005)

提要： 协同治理作为实现分级医疗服务的一种新理念、新工具，对于增进基本医疗服务公平性、可及性，满足民众基本医疗服务获得感具有重大意义。在分级医疗服务协同治理的场景中，行动主体、规则机制、组织网络、技术工具等内容逐渐演化为理论研究与实践探索的主线，体现了分级医疗服务运行与发展的动态过程。然而，分级医疗服务协同治理还存在一系列误区，如：主体参与的结构失衡、运行机制的无序演化、组织网络的路径依赖、数据技术的应用瓶颈等，严重阻碍了新医改目标的实现。在健康治理新范式下，应从平衡医疗单位的内部结构、形成医疗体系的联动格局、消解医疗组织的路径依赖、突破医疗技术的条件限制等方面着手，增进分级医疗服务协同绩效，以构建医疗服务治理的和谐稳定秩序。

一、现实缘起、问题意识与研究进路

《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动(2019—2030)》全面部署了健康服务供给侧改革的总体方案，为分级医疗服务协同治理的实现提供了丰富的政策情境与理论意蕴。一方面，协同治理的理论成果对共建有序合作的分级医疗服务机制提供了重要的学理基础与启示意义；另一方面，分级医疗服务的实践案例拓延了协同治理的理论内涵与学科疆界。近年来，在学界关于分级医疗服务协同治理的研究中，大致从以下两个方面展开：一是以协同治理的理论模型制定分级医疗服务的实现方案。如，以整数规划的理论模型，推进医疗任务的协作技术[1]；以因势利导的合作框架，建立医疗模式的评价机制[2]；以交互结构的组织模型，设计医疗系统的矩阵体系[3]；以质量控制的管理模型，规定病源预防的联合主体[4]等。尽管学者们提出分级医疗服务协同治理的解释框架不尽相同，但其基本理念始终秉持医疗单元在协作过程中应实现对各种资源的合理配置并确保各个要素有序连接、流畅运行，从而以精细化、精准化的治理方式实现医疗资源的有效利用，提高医疗服务水平。因而，协同治理理论极大程度地丰富和发展了分级医疗服务的建设思路，对完善分级医疗服务体系具有重要的理论意义。二是以协同治理的实践应用探索分级医疗服务模式。如，北京市推行的“医联体”制度，上海市推行的“1+1+1家庭签约”机制，厦门市实施的“三师共管、上下联动”模式，延安市建立的“医疗集团”，攀枝花市实行的以诊疗病种协作为导向的改革措施等。学界对各个模式的内涵、结构、特征、层次、类型都有详尽的比较和分析，并设计了进一步发展的原则、方针、思路等。尽管地方政府选择分级医疗服务协同治理的模式有所差别，但均强调治理主体的多元性、治理系统的协同性以及治理规则的一致性，成为分级医疗服务协同治理的典型样板。分级医疗服务的实践拓展了协同治理理论的适应性边界，为协同治理理论的发展提供了鲜活的案例。通过梳理既有研究不难发现，关于分级医疗服务协同治理的成果颇为丰富，既有医疗、医药、医保的横向联动改革[5]，又有区域医疗服务体系纵向整合的效应研究[6]；既有大数据嵌入医保体系实现智能管理[7]的宏观战略设计，又有分级诊疗政策实施效果量化评估[8]的微观聚焦分析。这些成果基本涵盖了分级医疗服务体系的方方面面。但较为不足的是，由于协同治理所涉及的要素内容庞大、层次复杂、结构多变，系统内各个要素之间存在一定的碰撞与冲突，对分级医疗服务的协同治理造成了客观阻碍。更重要的是，学者们在探究分级医疗服务协同治理的路径方面仍旧存在一些研究误区。从研究过程来看，一些学者仅围绕分级医疗服务各要素权重的重新排列，试图通过制度嵌入的方式求得完备的医疗改革方案，这恰恰曲解了协同治理的真实含义，并未实现将分级医疗服务各个要素纳入协同治理的方案中，其方案实施结果自然偏离预期目标。还有一部分学者仅从微观视角描述了对协同治理中医联体满意度、医疗服务资源效用率、就医行为选择等方面的观察结果，并未从整体性、全局性的高度看待分级医疗服务协同治理的重大意义与实现策略。从研究结果来看，一些学者仅以分级医疗服务协同治理的意愿、能力、政策等客观因素进行探究，却未能提出相关的解决思路。因此，重新审视分级医疗服务协同治理的理论框架、使用范围、实现路径，便显得尤为重要。

一般认为，协同治理是指各个主体之间在开放系统中，以组织、技术等行为方式寻求治理机制优化的过程。它也是一种在既定的限制条件下寻找一个解决复杂问题的方法，希望通过制度化与常态化的跨领域机制建设，使不同组织间，以及组织与外界能够更好地分享信息等资源，为共同目标而进行制度化合作[9]。显而易见，协同治理包括四个基本要素，即：行动主体、规则机制、组织网络、技术工具。其中，主体要素构成了制度的执行载体，机制要素搭建了制度的结构框架，组织要素反映了制度的行动状态，技术要素体现了制度的创新方式。这些要素之间相互影响与相互促进，共同构成了协同治理的行动框架。在分级医疗服务场景中，协同治理的四个要素同样成为分级医疗服务的基本内容，它们是分级医疗服务能否科学、合理、有序、连贯开展活动的决定性因素。基于此，明确本文的研究进路：第一，剖析协同治理的各个要素嵌入分级医疗服务运行的必要性及其逻辑框架；第二，指明分级医疗服务协同治理中各个要素的行动偏差并分析其内在原因；第三，提出分级医疗服务协同治理的调适秩序和实现策略，以解决阻碍分级医疗服务目标实现的诸多问题。

二、分级医疗服务协同治理的逻辑框架

协同治理集中体现了以合作共治来达成分级医疗服务目标的意涵实质。分级医疗服务协同治理有着诸多要素，但在其不断演化与发展的进程中，始终围绕主体、机制、组织、技术等四个要素进行。同时，这四个要素展示了协同治理嵌入分级医疗服务系统所呈现的动态过程，构成了分级医疗服务协同的主体框架，因而，科学分析分级医疗服务协同治理的四个要素，对共建有序合作的医疗体系具有重要启示意义。

(一)行动主体

行动主体是制度体系中最基本的组成单元。政府、医保机构、患者、医疗机构、医药厂商构成了分级医疗服务协同治理的主体要素。政府是管理主体，医保机构是组织主体，就诊人群是顾客(需求方)，医疗机构是服务提供主体(服务供应方)，药厂及药商则是重要的服务提供组织[10]。医疗服务均等化的实现，亟须这些利益主体的有序参与。协同治理为这些主体的共同参与营造了开放与包容的环境，通过整合各主体之间的利益诉求，实现医疗服务合理竞争，对有效回应医疗服务需求具有积极作用。分级医疗服务协同治理要求这些多元主体在明确自身定位后，以有序合作的方式共同参与到医疗服务全过程，这是实现与其他要素有效联动的前提与基础。政府是引导和调节大医院与基层医疗机构合作的推动者，而不是医院管理的绝对主导者；医保是不同职能等级医疗机构上下联动、合理控费的监管者；医药企业则是满足大医院与基层医疗机构药品需求的供应者；患者则成为考核医疗服务质量的检验者。每个主体都基于权责边界的划分，探索其在分级医疗服务体系中最佳的角色定位。这促使了各主体极大程度地发挥自治意志，而并非以消极状态与被动姿态参与医疗服务活动。多元主体参与意识的唤醒并非对政府在医疗服务供给中的主导权取代，而是要减少政府在医疗服务管控中不必要的行政命令与垄断行为，通过赋予其他主体参与的合法性，激发各要素的内在优势，以寻求医疗服务各子系统之间的协同状态，共建多样化的协同组合模式，以保证各个医疗单位在服务体系中的有效性。

(二)规则机制

所有制度都是一种确立行动者身份认同的程序或规则框架，是具有这些身份的行动者的活动脚本[11]。规则机制明确了分级医疗服务系统中政策主体、政策客体、政策工具的活动方式和行动范围，它直接影响到医疗资源的流动区域以及医疗服务的递送质量。在制度框架内，规则机制通常会呈现两种状态，即有序化和无序化。有序化的规则机制对制度整体产生正功能作用，往往会促进既定目标的实现，无序化的规则机制则对既定目标的实现产生零功能或负功能的作用。在制度本身发育成熟度不高的情况下，分级医疗服务内在系统常常会出现自发的无序运动，使得机制效能难以释放。传统的医疗服务体系就表现出规则机制衔接断裂与行动无序的状态，如不同职能等级医疗机构之间合作关系的形式化和竞争方式的无序化等，这都是因为缺乏相应的规则机制而导致双方无法形成合力。无序化的机制要素在一定程度上严重阻碍了制度整体功能的发挥。协同治理就要求实现对高度关联且无序运行的机制要素进行矫正，通过调整规则机制的运行秩序，以实现机制系统的有序化。机制间的互联互通、有序运行是协同治理的核心要义。在协同治理下构建的分级医疗服务强调各项规则机制以实现医疗服务公平可及为目标，整合医疗、医保、医药各部分力量，打造“基层首诊、上下联动、急慢分治”的医疗服务合作模式。在该模式中，每项机制都有其规范化的运行逻辑，并能正确处理好医疗服务供给方式转变所带来的主体行为边界重新厘定等问题，以实现医疗服务体系在宏观层面、中观层面、微观层面的相互协同与共同演进。

(三)组织网络

分级医疗服务体系中的多元行动主体，建构了复杂的组织网络。关于分级医疗服务组织网络的协同治理可以从两个层面理解。第一，分级医疗服务的基本属性。分级医疗服务强调由不同职能等级医疗机构根据疾病的轻重缓急承担不同程度类型的医疗服务，这就决定了无缝隙的医疗服务衔接依赖多主体间的有效互动与协调合作。协同治理不仅能够为多主体参与健康治理提供环境，还能实现医疗服务递送的规范化。通过正确定位多主体的功能与作用，强调各主体在尊重差异的基础上，不以垄断和独享医疗资源为目标，用权责分工的方式进行互动协作，激发医疗服务主体的内在优势，实现整体功能大于各部分功能之和的积极状态。第二，组织网络的本质特征。在协同治理视域下，由于这些组织和行为主体具有不同的价值判断和利益需求，也拥有不同的社会资源，在社会系统中，它们之间保持着竞争和合作两种关系[12]。因此，冲突与合作便构成了医疗服务递送过程中组织网络的两种状态。在制度主体对静态资源要素进行选择、利用的动态配置过程中，医疗组织往往会形成习惯思维和行为惯性。协同治理则提倡在面对健康治理体系变革的背景下，摈弃医疗组织中封闭、僵化、滞后的行动方式，以实现主体要素在医疗服务活动中的整体嵌入与精准定位，以寻求最佳的网络关系。同时，外部环境往往也会对医疗组织结构的发展提出变革性要求，这时就需要医疗组织对外部环境的变化做出合理判断。协同治理下的医疗组织就强调在面对社会情境发生变化时，分级医疗服务内部组织系统应借助一定的工具手段，及时调整组织结构以适应外部环境，如国家政策的颁布，以及突发性公共卫生事件、群体性意外伤害等微观变化的出现，这时组织内部就需要依靠结构调整、机制重组等方式及时回应变化情境。

(四)技术工具

技术工具是指服务于制度机制，促成制度目标实现的一种重要手段。在信息化革命浪潮的助推下，技术工具的载体依托于数据化的形式，呈现出体量大、速度快、价值高等特点。第四次科学技术革命浪潮的兴起，让孕育于互联网技术环境中的分级医疗服务体系，逐渐从物理空间走向数据化、指数化、虚拟化的立体式空间，催生了智能化的医疗服务供给环境与供给需要。技术工具的发育程度、成长状况直接影响到分级医疗服务体系架构的权力分配、效益增量、运行方式等内容。协同治理则是对制度与技术融合、变迁、创新的调配和引导过程。在技术工具的嵌入下，分级医疗服务不再是以供方主导的单一式系统，医疗服务需方对医疗资源获取的需求通过技术工具得到表达与向外传输，从而打破了医疗服务供需双方之间的信息不对称现象。数据技术成为服务于医疗保障领域建设与发展极其重要的基础性要素。医疗服务需求者通过大数据技术工具有效参与分级医疗服务的运行实践，并且能对分级医疗服务的公平性、可及性做出主观判断。技术工具依托科学的数据挖掘方法从分散化、碎片化的信息资源中提取具有真实性、高价值的医学资料，通过共享方式确保信息数据的无障碍流动，并辅助于医疗服务建设。分级医疗服务对新兴技术工具的应用，也必将面临新事物对旧事物更迭所产生的阻力，不仅会面对成熟度低与现有实力单薄等问题，甚至会面临组织的抵制性舆论。协同治理下分级医疗服务的行动路径便是技术工具嵌入制度发展的波浪式前进和螺旋式上升过程。技术工具的协同治理主要体现在两个方面：一是分级医疗服务技术工具的协同能有效整合不同技术载体之间的医疗资源，更容易形成某一医疗领域的权威。二是分级医疗服务技术工具能有效整合不同区块之间的信息资源，并能依靠共享技术确保信息数据的无障碍流动。所以，分级医疗服务技术工具的合作能够推动协同治理的良性运行；协同治理的实现同时为医疗技术的快速应用提供了重要的渠道和路径。

三、分级医疗服务协同治理的行动偏差

分级医疗服务协同治理革新了医疗服务理念，改变了医疗服务的碎片化状态，因而成为医疗服务改革的新样板。然而，在分级医疗服务的制度预设与制度实践之间往往存在不协同状态，最重要的原因是分级医疗服务的预设轨道与实践机制之间常常出现行动偏差，具体体现在主体参与的结构失衡、运行机制的无序演化、组织网络的路径依赖、数据技术的应用瓶颈等方面，这严重阻碍了分级医疗服务协同治理的实现。

(一)主体参与的结构失衡

分级医疗服务构建的是一个多元主体共同参与的医疗服务圈，每位行动主体都在圈内扮演特殊的角色并发挥各自优势。参与主体内在结构失衡是指在分级医疗服务圈中政府、医保、医药以及患者等主体的参与程度参差不齐，参与的权责边界划分模糊，导致主体内在活力无法得到有效激发，从而影响制度效果。一是主体参与的广泛性不足。不同职能等级医疗机构在医疗服务的供应内容、供应方式、供应质量方面存在明显差距，多元主体的参与格局并未建立。基层医疗机构的医学技术、药品目录、医用器械设备等基本医疗服务供应能力要远落后于大医院，因而基层医疗机构在医疗服务供给过程中的参与程度较低。再如，医保机构在患者上下转诊与疾病治疗各环节中的参与不足。以医院偏好为导向的医药生产与销售，使得医药主体在认定程序、市场投放、采购使用等环节主要是由医院管控。各主体在医疗服务参与程度上的非均衡性，导致分级医疗服务的流程设计梗阻。二是参与主体权责边界模糊。如分级医疗服务设计初衷是将大医院的职责划定为承担疑难杂症治疗与高精尖医学研究等，基层医疗机构则承担常见病、慢性病诊断，以及康复与预防性服务。但现实恰恰相反，在政策应允患者可自由就医的社会环境下，原本应由基层医疗机构承担的门诊和住院服务量被大医院虹吸，基层医疗服务机构呈现“空心化”的局面。此外，医院与医保之间、医院与医药之间、政府与医院之间在制度参与中的边界模糊，主体之间常常出现权力界限不明朗的现象。如医保制度设计初衷在于监管各项医疗费用避免医疗方过度检查、开大处方，但往往因受到医院的强势垄断，导致医保的监管权无法行使。医院主导式的药价确定方式，使得医药定价无法实现市场竞争。

(二)运行机制的无序演化

运行机制间的有效合作能反映分级医疗服务内部各子系统间的自洽性、互通性。我国分级医疗服务因其内在结构发育程度不足，加之外部环境束缚，使得相应的规则机制并未真正建立，导致主体间行为割裂。主体间的行为割裂又反过来阻碍医疗服务供给内容与供给方式的联动。一是机制间联动性弱。机制间有效联动是分级医疗服务的基本准则。然而，分级医疗服务在上下转诊机制、人事管理机制、医保补偿机制、药品采购机制、信息共享机制等内容上缺乏有效联动。如医联体内托管机制与绩效考核机制缺乏联动，使得大医院名医名师缺乏赴基层医疗机构坐诊的动力；医保偿付机制与转诊机制之间缺乏联动，制约了基层医疗机构的门诊与住院服务需求量；信息共享机制与数据管理机制之间缺乏联动，导致健康数据存储存在安全性风险。二是机制评估体系未建成。评估机制间合作的有效性在于考察分级医疗服务系统中各主体行为方式的联动效应，以确保制度运行稳健。只有凭借一系列的标准，人们才能判断治理的绩效，肯定治理的成绩，发现治理的问题，比较治理的优劣[13]。然而，分级医疗服务并未建成一套完整的机制评估体系，继而导致医疗服务系统在行动偏差方面缺乏矫正意识与调整方向。诸如评估对象精准性不足，评估方法的适用性不够，评估指标选取缺乏科学性，评估结果误差性大等。评估机制中留存的行为漏洞，导致政策主体无法有效根据评估结果进行政策层面的有效调整与灵活应对，导致分级医疗服务实践缺乏规范性。

(三)组织网络的路径依赖

组织网络体现了主体间的交互程度，反映了主体间的内在关系。组织网络存在路径依赖表现为组织网络通常会依照先前的意志、行动对新的环境变化做反应，从而导致组织结构紊乱。一是组织认知惯性。认知惯性是指受思想观念、习惯等主观意识影响，有限理性的经济人在面对外部环境变化的情况下可能会采取妥协的方式维持既有状态。在分级医疗服务各要素互动过程中，组织网络已经形成了一套支撑内在结构运行的逻辑脚本，其依然会选择优先运用先前的思维理念与活动方式。面对医疗卫生政策目标、方案的战略性调整，分级医疗服务系统中的政府、医院、医生、患者等主体对外部信息的筛选与择取严重受到固有的主观意志影响，且这种主观影响具有内在的稳定性。政府在医疗服务供给方式上的主导思维，大医院与基层医疗机构之间的非正当性竞争理念，患者重治疗轻预防的健康观念等，这些积习已久的惯性思维会在一定时期内束缚医疗活动行为，从而影响分级医疗服务体系的结构性改革。二是组织行动惰性。组织行动惰性是指组织停滞于先前的制度环境中，而难以根据外在环境的变化做出相应的调整和变动，导致组织整体与制度、环境间的协同效应无法实现。组织行动惰性对原有制度具有自我增强的作用，即使外部环境发生变化而其内在行动方式依然不易改变，甚至会在组织系统中不断强化。由于行动主体对原有政策工具、管理方式等内容的熟知度高，更愿意沿用既有的制度框架来推行分级医疗服务。在我国医疗卫生体制建设不完备的情况下，分级医疗服务并不能在较短时间内做出有效调适而是处于路径锁定的状态。医疗服务中的参与组织往往会趋于对原有轨迹的遵守，如简单的模仿与移植而缺乏对卫生政策环境变革做出反馈，导致分级医疗服务缺乏调和的动力。

(四)数据技术的应用瓶颈

应用瓶颈是指大数据技术在分级医疗服务中的应用并未有效发挥技术与制度协同的内在功效。大数据、人工智能颠覆了传统医疗服务的供给理念和供给方式，但目前分级医疗服务系统中还存在数据挖掘、数据整合、数据安全等方面的问题。一是数据化建设滞后影响数据挖掘。由于我国还没有建立起有效的分级诊疗制度，目前医疗服务机构对健康数据交换共享的应用还不是很普遍[14]。基层医疗机构在电子病历、居民电子健康档案建设方面并未实现普及化，健康信息依然呈现出碎片化、零散化的状态，更无法在不同职能等级医疗机构之间流通。数据网络化建设滞后限制了健康信息资料的获取、采集，这就导致健康数据无法实现充分挖掘。数据挖掘的低效率又导致数据价值难以实现。二是数据标准差异制约数据整合。大数据发展的障碍在于数据整合，数据标准化则是化解数据整合障碍的重要途径。分级医疗服务体系中所产生的临床数据、行政数据类型复杂、数据量大，文件格式不同。这就产生了大量结构化、半结构化和非结构化的医疗数据资料。在受限于软件应用限制以及医学术语未标准化的背景下，使得医疗服务链条中出现数据孤岛现象。不同类型的健康数据只能在部门内部流动，而无法实现跨地域、跨机构之间的纵向与横向流动。同时，医疗服务主体内部的信息化建设水平参差不齐，经济发展水平相对滞后的基层医疗机构其智能化水平远远不足，这也在客观上增加了健康信息数据标准化建设的难度。三是数据管理漏洞威胁数据安全。在网络信息安全建设欠发达的情况下，大数据、人工智能技术在健康领域的应用也带来了健康数据交换的共享保障问题。医疗服务供给者对常规性健康信息资源的采集与使用，转诊过程中不同医院之间诊疗信息对接等信息保护问题，均面临技术管控缺失的情况。第三方移动医疗App平台的监管漏洞也提高了数据管理难度。信息安全隐患的存在增加了技术工具在分级医疗服务实施过程中的治理风险。

四、分级医疗服务协同治理的秩序调适

分级医疗服务协同治理对满足健康需求，实现医疗服务可及性、公平性具有积极的推动作用。面对分级医疗服务中现有的行动偏差，应从平衡医疗单位的内部结构、形成医疗体系的联动格局、消解医疗组织的路径依赖、突破医疗技术的条件限制，实现行动主体、规则机制、组织网络、技术工具的协同治理，提高分级医疗服务的治理绩效。

(一)平衡医疗单位的内部结构，实现行动主体协同

分级医疗服务协同治理需要建成多元主体共同参与的行动体系。这些主体之间除了横向协同外，不同主体的不同层级之间也存在各种各样的纵向协同，从而形成了多维的协同治理体系[15]。一是要搭建多方参与的服务平台。为了确保多元主体的真正参与，首先要搭建完整的服务平台，以实现各主体在制度设计、执行过程、效果评估中的有效参与。在分级医疗服务平台上，各主体不再是医疗服务市场中的被动接受者，而是积极履行职责的主动参与者，主体间的行动方式应更加契合分级医疗服务的内在要求。政府、医院、医保、医药以及患者能充分认识到仅仅依靠单个主体的力量是无法实现、分级医疗服务的目标，只有通过各主体之间优势资源的交换与互补，才能确保整体利益实现、制度目标达成。二是要明确不同主体参与的权责边界。权责边界的划分是对主体角色的合理定位。如政府部门要将权责边界定位于重点解决医疗服务市场失灵和防范信息不对称的行为，扮演分级医疗服务中的补缺型角色；不同职能等级医疗机构要将权责边界定位于对不同疾病程度医疗服务需求的满足，基层医疗机构担当起守门人角色，大医院则应将格局定位于解决疑难重症以及医学研究领域；医保机构要充分发挥监管和规制医疗服务行为的作用，引导不同职能等级医疗机构合理设计支付标准，以有效分担患者的医疗成本；医药企业要实现药品器械在不同职能等级医疗机构供给的均衡性。三是要重点提升基层医疗机构服务能力。基层医疗机构是分级医疗服务的关键推动者，要提高全科医生的供给数量与质量，确保基层首诊服务能力的完备性。要完善基层医疗机构在常规性医疗设施方面的投入量，提高基层医疗服务设施的硬件水平。同时，加强就医信息指导、候诊时间、挂号取药流程设计等方面的改进，以提升基层医疗机构服务软环境建设，建立基层首诊的信任关系。

(二)形成医疗体系的联动格局，实现规则机制协同

规则机制的协同联动是“多元复合主体寻求多元复合的目标实现，建构起多元复合的协商联动形式，促成相互支持、相互依存的社会行动过程”[16]。联动机制为分级医疗服务主体提供了活动脚本，评估体系则实现了医疗服务主体活动脚本的规范化。一是要实现内在机制的有序联动。在健全分级医疗服务各项规则机制的背景下，实现大医院与基层医疗机构在医疗、医保、医药等机制内容上的协同联动，建构医保支付之适配性医疗、医药制度[17]，以促进分级医疗服务供给与需求双边协同。如针对医联体内大医院专家到基层医疗机构坐诊的行为，要实现绩效考核机制与人事管理机制相联动；为确保电子健康档案在不同职能等级医疗机构之间的有效传阅，要建立不同信息系统之间的共享机制；培育患者遵守基层首诊的就医理念，要实现药品供应机制与医保报销机制相联动。从顶层设计到具体操作执行，各项机制应保持协同联动的状态，确保医疗服务整体的有序协同。二是要建立机制联动的评估体系。评估体系应按照原则设立、要素与方案确定、评估主体认定与评估方法选择、评估结果检验的流程进行布局。首先，建立科学的评估原则。评估原则应体现分级医疗服务各项机制的目标理念与价值追求，因而原则设定要充分考虑公平性、可及性以及公益性。评估体系中的所有内容都应围绕这些原则来展开行动。其次，确立评估方案与指标。评估方案要明确具体的评估内容和评估事项，并通过穷尽分级医疗服务各项机制所需评估的具体内容，运用归纳法确定合理的指标体系。再次，明确评估主体与评估方法。评估主体要采取利益主体回避制，如引入第三方主体评估确保分级医疗服务评估结果的公正性。评估方法的选择要尽可能满足适应性、科学性，将评估结果的误差控制在最小范围。最后，完善评估结果的应用。评估结果是对分级医疗服务各项联动机制预期目标与实施结果的一致性检验。完整的评估体系是衡量分级医疗服务协同治理水平和矫正内部要素行动偏差的有效途径。

(三)消解医疗组织的路径依赖，实现组织网络协同

消解医疗组织中的路径依赖是激发组织活力，适应健康治理体系变革的内在要求。在分级医疗服务体系中，要通过组织学习与政策工具创新的方式优化组织网络。一是重视组织学习。组织学习影响到组织行动路线和策略选择。在面对健康治理环境与治理理念转变的背景下，分级医疗服务中的组织主体需要通过理念更新、知识创新、信息交互等方式，迅速捕捉外部情境的变化，以调整组织内在结构关系，增进组织绩效。由此，医疗服务组织要注重对新知识、新技术、新方法的学习，通过对系统性知识资源进行充分挖掘和掌握，以丰富既有知识存量并提高知识增量。同时，要注重分级医疗服务组织间的知识对话。组织间知识对话不仅能促进组织间的交流沟通，还能推动医学知识与健康技术等资源的共享。在分级医疗服务组织系统中，各组织间还应建立扁平化的对话机制，确保主体间知识的平等对话，为知识传递与流动提供无障碍环境。二是创新政策工具。面对分级医疗服务体系的现实情境，组织对政策工具持有何种态度，选择何种政策工具，都会直接影响政策效果。为提高分级医疗服务的政策绩效，一方面，要打破组织对分级医疗服务中既有政策工具的依赖偏好，通过学习、模仿、引用其他医疗单位的政策以维持既有政策体系的创新性与可持续性；另一方面，建立整合型的“工具箱”。在政府、医疗、医保、医药等多组织参与的新治理范式下，分级医疗服务供给涉及多元组织间的利益博弈，政策工具选择就应具有多维性。各个医疗单位应该按照自身的医疗层级选用政策工具，特别是要强化医疗单位的区域服务实情，依据单位、人群的差异性目标，对医保的承保对象、医药的纳入范畴、医疗费用的担负比例等政策工具从单一性转向多样性，实现强制性工具、自愿性工具、混合性工具的协同运用。

(四)突破医疗技术的条件限制，实现技术工具协同

未来将是智慧医疗的时代。在全面建成智慧医疗的目标下，应将实现大数据与分级医疗服务的融合发展摆在首位。要立足于医疗服务数据化建设全覆盖、数据流端口无缝衔接、保障数据管理安全等内容，促使不同职能等级医疗机构之间信息资源上下联动、互联互通，实现患者逐级转诊、异地就医便捷化，以重建分级医疗服务的生态体系。一是实现医疗服务数据化建设的全覆盖。在分级医疗服务体系下，常见病、慢性病以及康复治疗对象将分流到基层医疗机构，进而产生大量健康数据流。对这些数据流的信息采集、管理、分析、挖掘使用往往会直接影响到基层医疗服务质量。因此，不仅要加强基层医疗机构在常见病、慢性病健康管理等方面的数字化服务应用，还要提升基层医疗服务机构对健康数据的整合与清理、提炼与挖掘。大医院要加强对基层医疗机构在健康数据文本挖掘、机器学习、预测分析等内容上的技术指导。二是要实现健康数据流端口的衔接。患者诊疗的HIS业务系统、临床医生的CIS系统、护士的NIS系统以及医技的LIS、RIS、PACS等主要业务系统[18]构成了差异化的电子健康数据端口，要实现医疗信息资源的互联互通，就需要通过云计算、Hadoop、MapReduce等分布式系统实现对这些非结构化、半结构化和结构化的多源异构型健康数据进行标准化处理，以辅助靶向治疗与疾病监测。通过打破信息传递的区域和部门壁垒，实现统一接口、统一管理，使参保人健康信息在不同级别医疗机构和跨区域医疗机构的无缝衔接，减少重复检查带来的浪费，实现医生对患者全周期的指导和服务[19]。三是提高信息数据管理的安全系数。健康数据安全管理是对患者隐私权的保护。在法律法规层面，政府部门要立法保护网络数据安全，确保大数据场景中健康信息系统的安全稳定运行。针对健康隐私数据泄露、医疗欺诈事故，要建立完备的惩处机制，从立法源头加强对健康数据风险的管控力度，将健康信息泄密风险控制到最小范围，深化智慧医疗服务体系建设。在安全防控的技术层面，要配套完善对防火墙技术、加密技术、网络病毒防护技术等开发，以技术手段填补医疗数据安全漏洞，确保医疗信息数据的安全使用、管理与存储。