多层CT与DSA对急性冠状动脉综合征患者冠状动脉支架置入术后通畅性及狭窄程度的影响

高文霞，程 敏*，仇冬霞

(1. 如皋市人民医院 放射科，江苏 如皋 226500； 2. 如皋市人民医院 心血管内科，江苏如皋 226500)

现代研究认为，冠心病主要是由多种因素造成的以冠状动脉粥样硬化为主要病变基础的心血管疾病[1]，在疾病进展过程中，患者的心肌血液供应减少甚至中断，进而造成患者的胸痛、胸闷等不适症状，流行病学调查显示[2]，冠心病已经成为国内仅次于脑血管病的第二位死因,目前对急性冠脉综合征患者的治疗主要采取冠状动脉支架治疗，对于患者的治疗效果评价，临床常采取介入X射线造影系统(DSA)造影检查[3]，该项检查虽然能对患者的手术部位的形态结构以及狭窄情况进行有效分析，但是作为有创检查，且对患者的管壁结构无法直接观察，因而存在一定的局限性[4]。随着影像学技术的不断提升，多排螺旋CT可以对患者的原始影像学数据进行三维立体成像，对分析患者的冠状动脉的通畅以及狭窄情况有显著优势[5]。本文研究了多层CT与DSA对急性冠状动脉综合征患者冠状动脉支架置入术后通畅性及狭窄程度的影响，以期为临床诊断及治疗效果评价提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2017年8月～2018年11月收治的急性冠脉综合征患者80例作为研究对象，其中男性患者47例、女性患者33例；患者年龄51～84岁，平均(66.57±5.04)岁；高血压病史患者52例、糖尿病患者23例、稳定性心绞痛患者24例、不稳定性心绞痛患者37例、急性心肌梗死患者19例；对患者采取的冠状动脉支架手术，左主干患者27例、前降支患者31例、回旋支患者14例、右冠状动脉8例。所有患者均经我院伦理委员会论证通过，并签署知情同意书。

纳入标准：①所有患者均符合CHD诊断标准[6]；②所有患者均符合经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)手术指征。排除标准：①急性心功能不全、先天性心脏病、原发性心肌病等非冠状动脉狭窄所致的心脏病；②脑血管病；③肝肾功能障碍；④自身免疫性疾病；⑤急性感染、慢性感染急性发作；⑥Ⅱ型糖尿病；⑦活动性肺结核或恶性肿瘤患者；⑧已发生心力衰竭者；⑨年龄不足18周岁者；⑩严重精神疾病患者。

1.2 研究方法

对所有患者进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术后，分别进行DSA检查及64排螺旋CT检查。两项检查数据均由本院放射科2名高年资住院医生进行阅片诊断，当诊断出现较大分歧时，则由放射科会诊得出较为正确的诊断结论。

DSA检查：手术后，经患者的右侧冠状动脉进行穿刺插管后，选择性对患者的左右侧冠状动脉进行插入，使用100 mL碘海醇，注射完毕，追加40 mL生理盐水。在对患者的诊断过程中，针对左侧冠状动脉病变患者，取右肩位、肝位、左肩位及蜘蛛位对患者进行诊断；针对右侧冠状动脉病变患者，取左前斜位及右前斜位进行造影后，对患者的病灶部位的通畅性以及狭窄程度进行分析。

64排螺旋CT检查：在对患者的检查过程中，嘱患者屏气后，对患者进行快速胸部平扫，对患者的冠状动脉钙化、斑块情况进行评估，在完成患者的平扫后，对患者采取双筒高压注射器进行非离子造影剂注射，注射速度为4.5 mL/s，造影剂为碘海醇(350 mgI/mL)，注射量为65～70 mL，注射完毕，追加40 mL生理盐水。以主动脉根部为感兴趣区域，设定触发阈值为100 HU，进行血管造影扫描。扫描结束后，对患者的扫描数据进行三维数据重建。通过三维数据重建方法，对患者的血管通畅性以及狭窄程度进行分析。

1.3 指标

(1)不同检查的冠状动脉狭窄情况比较：对患者进行造影检查，患者的支架内、支架远端的血管充盈，血管显影较好，则为血管支架通畅；患者支架远端未见显影或显影较小、淡薄，表示血管较细或者闭塞，血管腔内可见较大范围的低密度区域。患者的冠状动脉通常性较好，则为狭窄程度正常；患者的管腔内径减少程度在50%以下，则为轻度狭窄；患者的冠状动脉管腔减少量在50%～75%之间则为中度狭窄；患者的冠状动脉狭窄情况在75%以上，则为重度狭窄；患者的管腔狭窄程度为100%，则为完全闭塞[7]。

(2)DSA和CT检查的一致性分析：采用kappa卡方检验，对DSA检查以及CT检查的狭窄情况一致性进行比较。

(3)管壁厚度、管径直径诊断差异比较：采用配

对卡方检验，分别对冠状动脉的管壁厚度、管径直径诊断差异进行比较。

(4)DSA和CT检查的冠状动脉管壁厚度、管径直径诊断差异一致性分析。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析。其中计量资料以n(%)表示，采用配对卡方检验对患者的诊断一致性进行分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查的冠状动脉狭窄情况比较

通过对CT检查结果以及DSA检查结果的配对卡方检验，两组患者的检查结果的差异不存在统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 不同检查的冠状动脉狭窄情况比较

2.2 DSA检查以及CT检查的狭窄情况一致性分析

通过对DSA检查以及CT检查的狭窄情况一致性分析，两种检查对患者的冠状动脉的狭窄情况诊断一致性较好，详见表2。

表2 DSA检查以及CT检查的狭窄情况一致性分析

2.3 患者的管壁厚度以及管径直径诊断差异比较

分别采用配对卡方检验对患者的管壁厚度以及管径直径诊断情况进行分析，两种检查方法对患者的管壁厚度以及管径直径诊断之间的差异不存在统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 患者的管壁厚度以及管径直径诊断差异比较

2.4 患者的管壁厚度、管径直径诊断一致性

两种检验方法对患者的管壁厚度、管径直径诊断一致性较好，差异不存在统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 患者的管壁厚度以及管径直径诊断一致性比较

3 讨论

急性冠脉综合征患者的治疗主要采取冠状动脉内支架手术治疗[7]，而支架内再次发生狭窄是目前介入手术治疗的重要评价指标[8]，在传统的评价过程中，常常采取DSA作为患者诊断的重要手段，但是在诊断过程中，需要对患者进行置管检查，有创性检查，在置管过程中，容易对患者的血管造成一定的损伤，进而使患者冠状动脉再次发生堵塞的风险升高[9]。有报道显示，多排CT对于患者的支架术后的狭窄程度及通畅性的诊断受到患者屏气时间、扫描时间、对比剂使用量的限制，同时，由于扫描时间较长，患者接受辐射量较大，此外，在数据收集过程中，心率波动范围较大以及心律不齐患者[10]，对阶梯状伪影的影响较大，在一定程度上限制了CT扫描在临床治疗和效果评价中的应用，但是相比有创性检查，CT检查的相对无创性，更易于被患者接受[11]，本研究通过对本院治疗的80例冠状动脉介入手术患者治疗后的效果评价分析，以DSA检查结果为金标准，分析64排CT检查的诊断一致性。

在本研究中，通过对患者的植入支架的厚度以及冠状动脉管腔的分析，两种检查方法的一致性较好，但是由于植入的支架多为金属材质，局部伪影造成支架的检测厚度略大于实际厚度[12]，有报道显示[13]，在对患者的治疗中，高密度伪影造成的差异对患者的诊断具有一定的影响，但是从本研究结果来看，冠状动脉多排CT诊断结果与金标准的一致性较好。图1为患者的血管树图显示，前降支近段支架形态完整，在术后观察中发现前降支支架管腔显示清晰，未见明显狭窄。分析认为，本研究采用的64排CT，对于患者的诊断空间分辨率有极大提高，对于各向同性显著提升，对于患者冠状动脉内腔的显示较为清晰，而对患者管腔直径的分析中可知，患者的支架管径诊断一致性均在90%以上。孔令燕等[14]对患者的冠状动脉支架植入后的通畅性进行分析，结果发现使用64层螺旋CT与金标准的一致性较好，与本研究相互印证。

本研究采用的64排CT检查，其较高的图像质量，较好地显示了患者的支架内径以及病变情况。我们对一名66岁冠心病患者行冠状动脉CTA检测最大密度投影，发现左前降支近中段、第二对角支近段及右冠状动脉多发钙化性斑块，而后分别进行左冠状动脉曲面重建与右冠状动脉曲面重建，更清晰地显示出管腔狭窄情况，获得图像质量较高，见图2。在以往对心律不齐或者心率较快患者的诊断中，由于诊断过程中扫描时间间隔过长，造成患者的伪影，而由于本研究中采取的是64排CT检查，在实际操作中，仅需患者的RR间期在800 ms以上则可以获得较为准确的图像，在一定程度上降低了患者的伪影的出现。有报道指出，当患者的心率波动范围超过20%时，患者的过高或过低的心率将会被自动剔除，2～3个较为相近的RR间期将会被扫描，理论上可降低患者的伪影。而从本研究对患者的狭窄情况分析来看，两项检查的一致性较好，也进一步证实了64层的螺旋CT，因其扫描间隔较小，在一定程度上降低了伪影的出现。丁娟等[15]采用320排螺旋CT对冠状动脉的狭窄情况进行了分析研究，指出320排螺旋CT对冠状动脉术后再狭窄情况具有较高的诊断准确性，与本研究相互印证。

图1 a.患者男性，64岁，血管树图像：前降支近段支架，形态完整；b.术后，前降支支架管腔显示清晰，未见明显狭窄

图2 男性，66岁，冠心病患者a.冠状动脉CTA的最大密度投影：左前降支近中段、第二对角支近段及右冠状动脉多发钙化性斑块; b.左冠状动脉曲面重建：左前降支近中段及第二对角支节段性钙化性斑块，管腔重度狭窄;c.右冠状动脉曲面重建：右冠状动脉近、中段局限性钙化及混合斑块，管腔轻中度狭窄

综上，多层CT与DSA对急性冠状动脉综合征患者冠状动脉支架置入术后通畅性及狭窄程度的诊断具有较高的一致性，建议临床推广。