骶尾部藏毛窦术后复发并发骶尾骨骨髓水肿一例

王俊 金黑鹰

藏毛窦是指在骶尾部臀间裂的软组织内形成一种含有毛发的慢性窦道，表现为骶尾部反复的感染和窦道形成，男性多见，多在青春期后发病，肥胖和毛发浓密的人易发病［1］。彻底手术切除是藏毛窦治愈的最重要的方法，以往切除后多数是敞开切口，愈合时间长，但是切口感染并发症较少；近年来，多数医生采用皮瓣转移手术，尽管皮瓣转移手术可以减少缩短愈合时间、尽快恢复工作，但是由于皮瓣移植手术游离范围大，切口张力较高，皮下容易积液，如果合并感染容易导致皮下形成脓肿、需要再次手术切开引流［2］。文献报道皮瓣转移手术后发生局部感染、甚至需要再次行引流手术者可以达20%左右，但是目前尚无因为局部感染侵及骶尾骨导致骶尾骨骨髓水肿报道［3-4］。本中心收治一例骶尾部藏毛窦术后发生骶尾骨骨髓水肿的病例，现报道如下。

一、临床资料

男性患者，25岁，2016年11月份无明显诱因下发现骶尾部一肿物，伴肿胀疼痛，无发热，在当地医院行超声检查，诊断为骶尾部藏毛窦伴感染，进行了骶尾部藏毛窦切除、皮瓣转移手术，手术后切口愈合，拆线出院。2017年4月份无明显诱因下骶尾部疼痛、肿胀，可以触及一大小约1 cm×1 cm肿块（见图1A），有触痛，3天后破溃溢液，无恶寒发热，未予重视，后骶尾部肿痛间断发作，间断有脓液流出；遂至本院门诊行磁共振检查提示：骶尾骨骨髓水肿；骶尾部皮下软组织肿胀及异常信号，考虑感染伴脓肿形成，经检查后诊断为骶尾部藏毛窦伴骶尾骨骨髓水肿（见图2），于2017年6月20日收治入院。入院时见：骶尾部毛发旺盛，见横行切口疤痕，长约8 cm，疤痕右侧见硬结肿物，大小约2 cm×1 cm，皮肤色暗红，质软，稍有触痛，挤压见脓液溢出，截石位6点距肛缘1.5 cm处可见一破溃口，直肠指诊未触及明显异常，双下肢感觉功能正常，肌张力正常，腱反射正常，直腿抬高试验阴性，肌力5级。

经术前检查，于2017年6月22日上午在腰麻下行“骶尾部藏毛窦切除＋皮瓣转移成形术”。麻醉成功后，患者取俯卧折刀位，从右侧硬结处做切口，探针探入，窦道走向、深度，估计切除范围，发现窦道向左向下延伸，左侧至原手术瘢痕下，下方与肛缘后侧破溃处相通，扩大创面（见图1B），全部切除病变组织及瘢痕组织至骶尾筋膜，采用对口Y型皮瓣封闭创面［5］（见图1C），冲洗切口后，放置2根负压引流管，切口两侧皮肤及皮下脂肪与骶骨筋膜行缝合并加压包扎。病理结果：皮肤毛囊开口处慢性化脓性炎，呈窦道样向下生长达真皮深层达脂膜。

二、术后处理及随访

术后细菌培养提示为肠球菌感染，给予广谱抗生素（哌拉西林钠舒巴坦钠针）及抗厌氧菌药物（替硝唑注射液）联合应用5天，术后24天骶尾部创面基本愈合（见图1D），术后42天复查MR，骶尾骨骨髓水肿明显消退，患者无不适。见图3。

术后74天复查盆腔MR，骶尾骨骨髓水肿基本消退，无复发。见图4。

术后1年复查：骶尾骨未见骨髓水肿。见图5。

三、讨论

骶尾部藏毛窦是一种少见的体表感染性疾病，通过手术切除并进行皮瓣转移手术可以获得良好效果，即使出现复发或者切口感染，通过外科处理也能愈合［1］。目前在文献报道中，尚无藏毛窦术后骶尾骨骨髓水肿炎症的报道［3-5］，因此本例患者是藏毛窦术后并发症中极为罕见的并发症。

图1 手术前后对比。1A：术前；1B：术中创面；1C：皮瓣游离缝合；1D：术后1个月愈合

图2 术前MR。黄色箭头标记处为异常信号

图3 术后42天MR。黄色箭头标记处为异常信号

图4 术后74天MR。黄色箭头标记处为异常信号

图5 术后一年MR。骶尾骨未见明显异常信号

为什么该患者会发生骶尾骨骨髓水肿呢?其可能的途径是局部反复感染、细菌感染，导致局部细菌毒素吸收进一步发生骨髓水肿，但是没有出现骨质破坏、局部脓肿形成等骨髓内化脓性炎症的表现，尚属于骨髓炎早期。该患者术中细菌培养为G阳性肠球菌，该细菌为需氧或兼性厌氧菌，对许多抗菌药物表现为固有耐药，肠球菌产生的多形核白细胞趋化因子可介导或至少是部分介导通常与肠球菌感染有关的炎症反应［6］。本例患者可能是在手术后感染肠球菌，反复感染导致细菌内外毒素的吸收产生骶尾骨骨髓水肿，出现骨髓炎的症状。Bramal等［7］报道使用了Finetech-Brindley骶神经前根刺激器而导致的骶骨骨髓炎，Unger等［8］进行阴道-骶骨固定术，术后腹腔镜组有因为补片压迫肠道导致肠道侵蚀、盆腔感染导致骶骨骨髓炎的报道。

Wilson等［9］在描述髋关节一过性骨质疏松症的骨髓信号改变时首次使用了骨髓水肿这个名词，其主要是由病变组织血管过多，灌注过度，水的外渗作用等造成。由于其病因学机制尚不明确，目前主要以对症治疗为主，治疗对策包括消炎药、物理疗法等，糖皮质激素对改善骨髓水肿进展也有一定的作用。对于外伤、感染及其他原因引起的骨髓水肿，早期鉴别诊断和外科治疗对于预防进一步骨坏死极其重要。该患者在手术后给予抗生素治疗，骨髓水肿在术后6周明显好转，在术后10周基本好转。

虽然骶尾部藏毛窦手术后引起骨髓水肿、骨髓炎尚未见报道，但是本例患者提示，藏毛窦感染也是骶尾骨骨髓水肿、骨髓炎的一个病因，在治疗时应予重视。骶尾部的反复感染，导致继发性骨髓水肿，甚至因骶尾部感染进一步蔓延致使骶尾骨的感染和破坏，加重局部骨髓水肿，造成缺血缺氧、微循环障碍，形成骨髓炎，出现发热、疼痛、下肢无力、软瘫等，甚至截瘫，是一种后果较为严重的并发症，应该早诊断，以防出现严重后果。由于骨髓水肿为骨髓炎的一个早期的征象，未有骨骼、骨皮质等形态学上的变化，因而X线平片及CT对于骨髓水肿的诊断非常局限，而MRI显示骨髓水肿具有很高的敏感度和特异度，是目前评价骨髓水肿的最佳手段，具有重要的临床指导意义［10］。