1 例大隐静脉曲张合并髂静脉受压综合征患者临床治疗分析

车 媛 陶 政

江苏大学附属医院血管外科，江苏 镇江 212000

大隐静脉曲张术后并发深静脉血栓是临床常见并发症，其中，同时合并髂静脉受压综合征（Cockett 综合征）的患者约占67%[1]，Cockett 综合征属于梗阻型病变，临床可表现为静脉曲张，是静脉回流障碍的一种代偿性表现。对大隐静脉曲张合并Cockett 综合征患者进行静脉曲张手术，可使患者因髂静脉受压而经大隐静脉回流代偿能力降低，增加大隐静脉曲张术后并发下肢深静脉血栓形成风险。因此，对拟行大隐静脉曲张手术的患者，术前需进行下肢深静脉造影检查评估深静脉通畅情况，为早期筛查是否合并髂静脉受压，以求降低大隐静脉曲张术后并发下肢深静脉血栓风险。本研究总结1 例大隐静脉曲张术后并发下肢深静脉血栓的患者治疗，为日后治疗提供依据。

1 临床资料

患者，女性，61 岁，因左下肢大隐静脉曲张于2019年03 月18 日于江苏大学附属医院就诊，静脉分类系统（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP）临床分期C2，查体无下肢肿胀及色素沉着。术前血常规、凝血常规、血生化、尿常规、粪便常规、传染病四项检验、胸部X 线检查和常规心电图检查均未见异常。由于患者偏胖（体质量指数＞24），影响髂静脉超声检查准确性，而下肢静脉造影检查，是评估下肢深静脉通畅情况的金标准。因此，直接采用下肢深静脉造影检查。检查结果显示：左腘静脉和股静脉显影良好，股静脉下段见造影剂返流。2019 年03 月19 日给予患者传统的高位结扎分段剥脱术，手术顺利。术后给予丹参酮（80 mg，每隔24 h）改善微循环药物治疗，卧床时患者需抬高患肢。2019 年03 月20 日患者立即下床活动，2019 年03 月22 顺利出院。术后2019 年04 月06 日出现左下肢肿胀，再次就诊，予以相关完善检查，诊断为左下肢深静脉血栓形成，排除手术禁忌证后行下腔静脉滤器植入术联合导管吸栓及溶栓导管置入术，术中经腘静脉造影见左下肢髂静脉、股静脉及腘静脉内充满血栓，导丝通过髂静脉困难，考虑存在髂静脉狭窄，遂予左下肢充分吸栓后，造影发现左髂静脉严重受压狭窄，腔内压力高，造影剂经髂内静脉返流至对侧髂静脉回流至下腔静脉（图1A），遂行髂静脉球囊扩张术（图1B），球囊扩张过程中见明显切迹，球囊扩张后造影提示左髂静脉通畅，但仍有狭窄（图1C），术后经导管给予达肝素钠（5000 IU/12 h，持续4 天）抗凝联合尿激酶（25 万U/12 h，持续4 天）溶栓治疗，第5 天造影见左下肢股腘静脉通畅，髂静脉仍有狭窄（图1D），予球囊扩张后狭窄较前略缓解，拟进一步支架植入，由于患者拒绝支架植入，遂予拔除溶栓导管及滤器取出术，术后造影（图1E）。出院后给予口服新型抗凝药利伐沙班（15 mg，每隔12 h，持续三周；三周后改为 20 mg，每隔24 h）治疗。术后1 个月复查下肢静脉超声检查示左下肢静脉通畅情况可。

图1 治疗前后左髂静脉造影显示

2 讨论

Cockett 综合征是指左髂总静脉长期受右髂总动脉与第五腰椎或骶骨胛的挤压，引起局部静脉壁慢性损伤和组织反应，导致下肢及盆腔静脉回流障碍疾病。根据临床表现可分为三级，Ⅰ级为无症状性髂静脉受压；Ⅱ级为髂静脉管腔内因非特异性炎性反应或纤维化引起的毛刺样改变；Ⅲ级为并发下肢深静脉血栓形成[2]。研究认为，大隐静脉曲张合并Cockett 综合征的发生率达60.8%[2]。术前未筛查出的合并有髂静脉受压的患者进行大隐静脉曲张手术，会加重下肢静脉血液淤滞。因此，对拟行大隐静脉曲张手术患者，术前详细评估、筛查髂静脉通畅情况变得十分重要。目前大隐静脉曲张术前评估股静脉通畅情况的金标准是经足背穿刺行下肢深静脉造影检查，而由于造影剂损失等原因，该检查并不能充分、清晰的显示髂静脉受压与否，要充分评估髂静脉通畅情况，需经股静脉等穿刺行髂静脉造影检查或血管内超声检查，也是作为明确Cockett综合征诊断的手段，但因其有创性，费用高等因素似乎难以在临床推广作为常规筛查手段。因此，我们应对患者选择性的进行介入检查。

目前，应对高危人群进行重点筛查。研究发现重度髂股静脉狭窄或闭塞病变与下肢深静脉功能严重程度呈正相关[3]，同样有研究认为，对于脂性硬皮病、已愈合或活动性静脉溃疡患者，即分别相当于大隐静脉曲张临床分期C4b、C5 和C6，尤其是发生在左腿者及既往有深静脉血栓病史患者，其发生髂股静脉闭塞程度＞50%（认为是严重狭窄）概率较高[4]。对于这类高危人群均应常规进行髂静脉受压情况筛查。

可用于髂静脉受压情况评估的检查主要有无创检查：多普勒超声、CTV、MRV；有创检查：血管内超声、静脉造影检查等。作为临床筛查手段，相对于有创检查，无创检查作为首选。多普勒超声检查因其无创、方便特点，通常作为首选，但由于髂静脉位置较深，常由膀胱、肠道及脂肪组织等覆盖，对于直接观察髂静脉通畅情况，技术难度高，且即使是有经验的超声医生也有至少20%假阴性结果[5]。研究发现通过多普勒超声检测腹壁浅静脉（superficial epigastric vein，SEV）返流及股总静脉（common femoral vein，CFV）和Valsalva's 呼吸变化缺失（单向波）的检测可以间接、有效的评估髂静脉通畅情况，SEV 返流及CFV 呼吸变异缺失的阳性结果对诊断髂静脉受压有诊断意义，其特异性100%，但敏感性较差。即该两项检测结果阳性者可认为髂股静脉闭塞程度＞50%，可进一步行髂静脉造影确诊；但对于SEV 及CFV 阴性者尚不能排除髂股静脉闭塞程度＞50%可能。仍需进一步行CTV 检查，明确是否存在髂股静脉严重闭塞。CTV 检查可以排除其他原因引起的髂静脉受压，如肿瘤等，在明确髂静脉解剖及新旧血栓方面优于多普勒超声检查，但由于髂静脉受压多合并下肢深静脉血栓形成，孤立性髂股静脉血栓形成者仅占＜1%，而对于慢性下肢深静脉血栓形成者，其血栓纤维化会掩盖髂静脉受压所引起的血管纤维化改变，因此，有25%合并慢性DVT 患者用CTV 不能检出。另外，由于常规CTV 断层扫描层厚为10 mm，可能会忽略髂静脉内微小毛刺样病变，也显著影响CTV 对于髂静脉受压的检出率，3 mm/5 mm 的薄层扫描或许有助于髂静脉受压的检出。除此之外，其放射剂量对孕妇的影响及其造影剂的使用对肾功能的损伤也其临床使用受限。MRV 是无创检查中比较好的选择，相对于CTV，MRV 既有CTV 的优点，也可弥补CTV 检查的不足，MRV 无造影剂使用，对于有造影剂过敏或肾功能异常者可选择MRV。但有研究发现，受体位及容量状态影响，对于同一患者行MRV 评估髂静脉受压情况，短时间内髂静脉受压情况差异较大，因此，对于髂静脉受压的单一阳性检查结果，尚不足以确诊髂静脉受压疾病[6]。另外，由于合并髂静脉严重狭窄引起髂静脉分叉以上为非层流，可使MRV 显影模糊。而且，其检查时间长，费用高特点也使其使用受限。如此看来，尽管无创检查有助于临床筛查髂静脉受压疾病，但确诊该疾病仍需有创性检查。有创检查主要包括深静脉造影及血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查，对于深静脉造影检查，要确诊髂静脉受压情况，经足背注入造影剂的方法不能良好的显示髂静脉通常情况，需经股静脉穿刺造影；对比髂静脉造影及IVUS，研究认为，IVUS 较髂静脉造影有更高的灵敏度，32.3%患者经IVUS 检出严重狭窄（直径或面积＞50%狭窄），而经髂静脉造影检查提示非严重性狭窄。研究认为该结果差异可能与IVUS 的多面显像从而提供更多血管腔内信息有关；在先后经髂静脉造影及IVUS 检查后，有57%患者更改手术方案。目前关于IVUS 数据尚不够多，关于其髂静脉受压情况评估中的优势，仍需更多研究。而且，由于IVUS 价格昂贵，尚未在医院内广泛普及，因此，髂静脉造影仍是较优选择[7]。最后，完善详细的筛查流程可以有助于对患者进行有选择的筛查，避免医疗资源的浪费。

对于大隐静脉曲张，尤其是分级较轻患者，合并髂静脉受压是否需要手术干预髂静脉狭窄情况，尚存在争论，但对于这类患者，大隐静脉曲张手术是完全可以避免的。本文目的是希望通过详细的术前筛查，筛选出大隐静脉曲张合并髂静脉受压患者，对于此类患者应慎重选择大隐静脉曲张手术治疗。如此，可大大降低大隐静脉曲张术后，由于术前漏诊的髂静脉受压，而引起术后深静脉血栓形成情况。