仰卧牵抖法联合针灸治疗老年腰椎间盘突出症的疗效观察

潘宣竹 吕立江 陈家正 李景虎

[摘要] 目的 观察仰卧牵抖法联合针灸治疗老年腰椎间盘突出症的疗效。 方法 将2019年1月～2020年1月在浙江中医药大学附属第三医院推拿科就诊的60例老年腰椎间盘突出症患者用数字表法随机分为观察组和对照组，每组各30例。对照组予常规推拿手法联合针灸治疗，观察组予仰卧牵抖法联合针灸治疗，分析两组患者治疗后的疗效及两组患者治疗前后改良腰椎Oswestry功能障碍指数（ODI评分）、视觉模拟评分（VAS）及安全性。 结果 观察组总有效率为96.67%，明显高于对照组的83.33%（P<0.05）;观察组治疗前后ODI评分分别为18.0（13.5， 25.5）分，7.0（1.0，15.0）分;前后VAS评分分别为6.0（5.0，7.0）分，3.0（1.0，5.0）分。对照组治疗前后ODI评分分别为20.0（14.5，27.0）分，12.0（6.5，18.5）分;前后VAS评分分别为7.0（5.5，7.0）分、4.0（3.0，6.0）分。治疗后两组ODI与VAS评分均低于治疗前（P<0.05），且观察组评分下降幅度较对照组更为显著（P<0.05）。治疗过程中两组患者均未出现不良事件。 结论 仰卧牵抖法联合针灸治疗老年腰椎间盘突出症可有效改善腰椎功能状况，缓解疼痛，值得临床推广应用。

[关键词] 老年腰椎间盘突出症;仰卧牵抖法;推拿手法;针灸;疗效观察

[中图分类号] R274          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2020）34-0137-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy of shaking in the supine position combined with acupuncture in the treatment of senile lumbar disc herniation. Methods A total of 60 elderly patients with lumbar disc herniation admitted to the Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University from January 2019 to January 2020 were randomly divided into the observation group and the control group by numerical table method， with 30 patients in each group. The control group received conventional massage combined with acupuncture， and the observation group received shaking in the supine position combined with acupuncture. The therapeutic effect of the two groups after treatment and the improved lumbar Oswestry disability index（ODI score） and visual analogue scale（VAS） before and after treatment were observed and analyzed. Results The total effective rate was 96.67% in the observation group， which was significantly higher than 83.33% in the control group（P<0.05）. Before and after treatment， the ODI score of the observation group was 18.0（13.5， 25.5） points and 7.0（1.0， 15.0） points， respectively; the VAS score of the observation group was 6.0（5.0， 7.0） points and 3.0（1.0， 5.0） points respectively; the ODI score of the control group was 20.0（14.5， 27.0） points and 12.0（6.5， 18.5） points， respectively; the VAS score of the control group was 7.0（5.5， 7.0） points and 4.0（3.0， 6.0） points， respectively. After treatment， the ODI and VAS scores of the two groups were lower than those before treatment（P<0.05）， and the score decline of the observation group was more significant than that of the control group（P<0.05）. No adverse events occurred in the two groups during the treatment. Conclusion Shaking in the supine position combined with acupuncture in the treatment of senile lumbar disc herniation is effective to improve the function of the lumbar spine， relieve pain， and is worthy of clinical application.

[Key words] Senile lumbar disc herniation; Shaking in the supine position; Manipulation of the massage; Acupuncture; Clinical observation

腰椎间盘突出症是推拿科的常见疾病，随着年龄的增长腰椎间盘逐渐发生退变，在各种外力作用下导致纤维环破裂，髓核从破裂处突出压迫或刺激神经根引起一系列综合征。临床研究发现[1]，60岁以上的腰椎间盘突出症患者大多伴有骨质疏松或其他基础性疾病，且椎间盘退变严重，椎间隙变窄[2]。患者病程较长，症状复杂，难以耐受手术和大强度的治疗方法[3]。临床上常用的非甾体类消炎镇痛药只能缓解疼痛，不能从根本上解决椎间盘退变和神经根受压的问题。在老年腰椎间盘突出症的保守治疗方法中，推拿联合针灸的疗效得到了广大认可[4]，但考虑推拿手法的临床有效性和安全性，吕立江教授针对老年腰椎间盘突出症的特点，结合腰椎解剖学及腰椎三维力学特征，在传统牵抖手法的基础上创立了仰卧牵抖法[5]，临床疗效显著，可有效改善腰椎间盘突出症患者的症状[6]。本研究旨在观察仰卧牵抖法治疗老年腰椎间盘突出症的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年1月在浙江省中医药大学附属第三医院推拿科就诊的60例老年腰椎间盘突出症患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例，其中对照组男10例，女20例，平均年龄（67.36±6.21）岁;病程1个月～30年，平均（7.87±8.15）年;突出节段在L3/4 1例，在L4/5 3例，在L5/S1 1例，L4/5合并L5/S1突出6例，L3/4、L4/5、L5/S1均突出19例。观察组男9例，女21例;平均年龄（67.20±6.19）岁;病程4个月～40年，平均（8.84±10.65）年;突出节段在L3/4 2例，在L4/5 2例，在L5/S1 1例，L4/5合并L5/S1突出6例，L3/4、L4/5、L5/S1均突出19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

老年腰椎间盘突出症的诊断参照国家中医药管理局制定的疗效标准[7]中腰椎间盘突出症诊断标准，西医诊断标准根据《外科学》[8]中的腰椎间盘突出症诊断标准。①60岁以上人群;②下腰痛伴或不伴臀部及下肢放射性麻木疼痛，直腿抬高和加强试验阳性;③病变节段椎旁压痛，腰部主动活动受限;④下肢感觉异常，跟腱和膝跳反射减弱，不同程度的下肢肌肉萎缩;⑤正侧位腰椎X线可提示脊柱侧弯或腰椎生理曲度消失;⑥腰椎CT或MRI提示腰椎间盘突出。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《中医病证诊断疗效标准》者[7];②年龄≥60岁者;③VAS评分≥4分者;④发病后未行手术治疗者;⑤患者知情同意，配合本研究且依从性良好。排除标准[9]：①不符合纳入标准者;②合并严重内脏疾病及精神病者;③疗程内服用对治疗有影响的药物或使用其他有影响的治疗方法者;④不能耐受手法治疗者;⑤顺应性差，拒绝按计划治疗者;⑥有重度骨质疏松者;⑦合并腰椎结核性疾病者;⑧合并胸腰椎等骨折者;⑨合并恶性肿瘤者;⑩腰部溃疡性皮肤病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 观察组  先用三维牵引治疗床（DFQ-580型）牵引30 min，再行仰卧牵抖法，具体操作如下：患者取仰卧位，屈髋屈膝，雙腿合拢，脚跟并紧，脚跟尽量靠近臀部，双脚贴紧床面，双手自然交叉放置于腹部，术者坐在患者近脚背处，双手交叉环抱患者大腿靠近膝盖上方，术者身体后仰将重心后移，患者腰部可感受到牵拉，使患者腰部离开床面2～3 cm，双手有节律地做小幅度，高频率的抖动1～3 min，连续操作3～5次，治疗结束嘱患者卧床，接受针灸治疗。②针灸治疗，取穴腰夹脊、大肠俞、肾俞、环跳、秩边、承扶、殷门、委中、承山，有局部疼痛者加阿是穴。操作：30 mm×50 mm的毫针直刺，行平补平泻手法，留针15 min。以上治疗隔日一次，每周3次，2周为一疗程，一疗程后观察指标。

1.4.2 对照组  使用常规推拿法治疗，具体操作如下：患者俯卧位，全身放松，术者立于患侧，先用丁氏■法及一指禅手法沿膀胱经放松腰骶部及臀部肌肉;再用指按法在腰夹脊、大肠俞、肾俞、环跳、秩边、承扶、殷门、委中、承山等穴点按，以患者感觉局部或沿经络走行部位酸胀为宜，以上手法操作20 min，治疗结束嘱患者卧床，接受针灸治疗，同观察组。以上治疗隔日一次，每周3次，2周为1疗程，1疗程后观察指标。

1.5 观察指标及评价标准

1.5.1 疗效评价  参照国家中医药管理局制定的疗效标准[7]：治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，ODI改善率≥75%;显效：腰腿痛症状基本消失，直腿抬高>50°，尚有较轻的腰腿部不适感残留，可恢复原工作，75%>ODI改善率≥50%;有效：腰腿痛症状体征较前改善，腰腿功能障碍影响工作生活但仍可担任较轻工作，50%>ODI改善率≥25%;无效：腰腿痛症状无改善，不能恢复工作，基本症状加重 ODI改善率<25%。ODI改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）/治疗前评分×100%。

1.5.2 改良Osweatry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[10]  参照改良后ODI评分法对治疗前和治疗6次后的功能指数进行量化评分。将表中“工作”指标删除，将自觉症状和日常生活受限情况作为评估标准。自觉症状有腰背痛程度和下肢麻木程度;日常生活包括躺在床上翻身、坐位站起、行走、坐、站立、睡眠、家务劳动等，总计9项。根据患者口述评0～5分，满分45分，评分越高提示病情越重。

1.5.3 视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）  分别于治疗前和一个疗程后按照VAS评估疼痛程度，具体步骤：在纸上划一10 cm的线段，分为10等分，一端标记为0表示无痛;另一端标记为10表示剧痛;中间1～9表示不同程度的疼痛，患者将疼痛程度标记在纸上。1～3表示痛感较轻，对日常生活无明显影响;4～6表示有明显痛感，影响睡眠但尚能忍受;7～9表示痛感强烈，严重影响睡眠及日常生活[11]。

1.5.4 安全性评价  观察治疗过程中患者是否出现与本研究相关的并发症。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS25.0统计学软件进行分析，计量资料用Q（P25，P75）表示，疗效统计为有序等级资料，采用秩和检验，治疗前后ODI评分、VAS评分不符合正态性分布，采用配对秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

对照组治愈率为13.33%，总有效率为83.33%;观察组治愈率为36.67%，总有效率为96.67%，观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后ODI评分比较

治疗前两组ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗2周后两组的ODI评分均明显低于治疗前（P<0.05），观察组较对照组下降更为显著（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组的VAS评分均低于治疗前（P<0.05），观察组较对照组评分显著下降（P<0.05）。见表3。

2.4 两组安全性比较

治疗过程中两组患者均未出现与本研究相关的并发症，安全性良好。

3 讨论

老年腰椎间盘突出症发生机制是由于椎体退行性改变，提供髓核营养支持的终板微血管减少，髓核水分减少，弹性降低，导致椎间盘载荷力下降，起承载及转移作用的纤维环在各方向的作用力下产生破裂，髓核随之突破纤维环，进入椎管，压迫神经根甚至马尾[12]。椎间孔变小、椎体后缘多发性骨赘，后纵韧带钙化，关节突关节紊乱等腰椎退行性改变，同样会产生局部无菌性炎症和黏连，刺激神经根产生一系列以腰腿痛为主要表现的综合征。相对于青年人，老年人容易出现骨质疏松、腰椎滑移等疾病，使老年腰椎间盘突出症的诊治更为棘手。其临床特点疼痛轻重不一、病程绵长，常合并高血压、糖尿病及心脑血管疾病。由于手術的高风险性，目前公认的老年腰椎间盘突出症以手法保守治疗为主，推拿治疗腰椎间盘突出症有活血化瘀、消肿止痛、舒经活络等作用，法作用于腰臀部可改善局部血液循环，抑制和调节神经系统的兴奋，分解痉挛，从而减轻腰椎间盘突出症症状[13]。推拿手法种类繁多，由于老年腰椎间盘突出病情复杂，常伴有骨质疏松、关节不稳甚至腰椎滑移，故只采用■法、一指禅、指按等放松类手法治疗效果欠佳[14]。近年来研究发现[15]，由椎间盘突出物诱发的化学性炎症刺激和自身免疫疾病可通过药物解决。机械压迫是腰腿痛的主要原因，有学者[16]主张手术治疗，但常规开放性手术会破坏腰椎正常结构，造成脊柱生物力学的改变，术中神经根受损，术后康复困难等一系列不良反应，椎间盘镜微创技术过度追求微创化，容易导致神经根减压不彻底，术后症状残留甚至复发的问题。吕立江教授研创的仰卧牵抖法兼顾了加宽椎间隙和松解受压神经的两个手法的组合，临床应用受到较好的效果[5]。

仰卧牵抖法[17]是在前人手法的基础上，进而研究创立的一种创新手法。《素问·上古天真论》中岐伯论述过人类生长发育进程“女子七岁肾气盛，……五七，阳明脉衰，……七七，任脉虚。丈夫……四八，筋骨隆盛……五八，肾气衰……七八，肝气衰……肾脏衰”。随着年龄的增长，身体机能的下降，老年人不能抵抗风寒湿邪侵入，寒气结于肌骨筋脉不散，导致筋出槽、骨错缝，筋脉闭阻，气血不通，出现压迫性疼痛[18]。仰卧牵抖法的关键是术者对患者腰椎牵拉，保持腰椎牵引力线与脊柱腰段轴心线一致，此状态下牵引力能更好地作用于病变椎间盘，然后施加波浪式松解力，这种牵抖力可减小脊椎间相对运动所受的的阻力，使椎间隙极限扩大，椎间盘即可向椎体中心回缩，使神经根狭窄通道变宽，从而减少甚至消除神经根压力及占位性周围软组织引起的炎症[19-23]。牵抖法可调整关节突关节，有利于小关节紊乱的纠正和复位，使前路椎间隙变大，促进脊柱生理曲度的恢复，改善突出物对神经根的压迫，松解突出物与神经之间的炎症黏连[5]，从根本上缓解机械压迫问题，使脊柱恢复力线平衡，增强脊柱的稳定性[24-25]。

本研究结果显示，治疗后观察组ODI评分、VAS评分均明显低于治疗前，且优于给予腰部常规推拿的对照组，表明仰卧牵抖法治疗老年腰椎间盘突出症患者能有效松解神经根黏连，消除炎症水肿，缓解临床上出现的麻、痛等症状，值得临床应用推广。

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（收稿日期：2020-09-23）