不同性别超重2型糖尿病患者血糖波动与体脂率的关系

武一帆 王德平 于晶 连续 袁梦 郭长秀

[摘要] 目的 探讨不同性别超重T2DM患者的血糖波动与体脂率的关系。 方法 收集2018年9月～2019年10月于牡丹江医学院附属红旗医院内分泌科住院的100例超重T2DM患者，其中男57例，女43例，BMI 24～28 kg/m2，采用自我血糖监测方法评估血糖波动，利用相关和线性回归方法分析不同性别患者的血糖波动指标与体脂率的关系。 结果 男性SDBG与PBF、LDL-C呈独立正相关（P<0.05）;PPGE与PBF呈独立正相关（P<0.05），与HDL-C呈独立负相关（P<0.05）;LAGE与LDL-C呈独立正相关（P<0.05）。女性患者SDBG、PPGE与PBF呈独立正相关（P<0.05）。 结论 在超重2型糖尿病男性及女性患者中，血糖波动与PBF呈独立正相关;另外，在男性患者中，血糖波动指标也与HDL-C呈独立负相关，与LDL-C呈独立正相关。

[关键词] 超重;2型糖尿病;体脂率;血糖波动

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）34-0055-05

[Abstract] Objective To explore the relationship between blood glucose fluctuation and body fat rate in overweight T2DM patients of different genders. Methods A total of 100 overweight T2DM patients who were hospitalized in the Endocrinology Department of Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College from September 2018 to October 2019 were collected， including 57 males and 43 females， with BMI ranging from 24 to 28 kg/m2. Self-blood glucose monitoring method was used to evaluate blood glucose fluctuations. The correlation and linear regression methods were used to analyze the relationship between blood glucose fluctuation indicators and body fat rates in patients of different genders. Results Male SDBG was independently positively correlated with PBF and LDL-C（P<0.05）. PPGE was independently positively correlated with PBF（P<0.05）， and independently negatively correlated with HDL-C（P<0.05）. LAGE was independently positively correlated with LDL-C（P<0.05）. SDBG and PPGE of female patients were independently positively correlated with PBF（P<0.05）. Conclusion In overweight male and female patients with type 2 diabetes disease， body blood glucose fluctuations are independently positively correlated with PBF. In addition， blood glucose fluctuations in male patients are also independently negatively correlated with HDL-C and independently positively correlated with LDL-C.

[Key words] Overweight; Type 2 diabetes; Body fat rate; Blood glucose fluctuation

隨着社会经济的快速发展和饮食结构的改变，近10年我国糖尿病患病率（Diabetes mellitus，DM）呈逐渐上升趋势，从1980年的0.67%DM患病率上升至2013年的10.4%，且超重的2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率也呈上升趋势[1]。临床上衡量肥胖标准是依据世界卫生组织（Word health orgonization，WHO）提出的体质量指数（Body mass index，BMI），但BMI不能发现隐性肥胖，对肥胖的定义不准确，目前公认体脂率（Percent body fat，PBF）在识别和衡量肥胖上优于BMI[2]。PBF水平越高代表体脂含量越多，越来越多的研究表明，过多的脂肪积聚可导致空腹高胰岛素水平、餐后胰岛分泌高峰延迟及周身组织对胰岛素的敏感性降低，使T2DM患病风险增加[3-4]，但PBF与血糖波动的关系尚不清楚。目前在T2DM患者中超重所占比例明显增加，以往临床只关注其血糖控制情况，却很少关注血糖波动的情况。因此，本研究选取超重T2DM患者作为研究对象，分析PBF与血糖波动的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2019年10月就诊于牡丹江医学院附属红旗医院内分泌科的100例超重T2DM患者作为研究对象，其中男57例，女43例。纳入标准[5]：（1）T2DM，符合2017年中国糖尿病防治指南者[1]。（2）未使用任何降降糖药物治疗者;（3）年龄18～70岁者;（4）肝肾功能未见异常者;（5）BMI 24～28 kg/m2者。排除标准[5]：（1）糖尿病酮症酸中毒或高渗高血糖综合征等糖尿病急性并发症者;（2）急性感染、外伤、手术等应激状态者;（3）急性脑血管疾病、癫痫、精神系统疾病者;（4）全身性疾病包括严重心血管疾病、恶性肿瘤、慢性或急性胰腺炎、甲状腺功能疾病、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进症或其他内分泌疾病者;（6）使用抗癫痫、抗抑郁、糖皮质激素类等影响血糖代谢的药物者;（5）孕妇、哺乳期;（6）1型糖尿病或其他特殊类型的糖尿病者。本研究符合医院医学伦理学标准，所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

选择自我血糖监测（Self-monitored blood glucose，SMBG）的方法对所有研究对象在入院第2天开始行7次指尖血糖监测，包括早餐前1 h、早餐后2 h、午餐前1 h、午餐后2 h、晚餐前1 h、晚餐后2 h、睡前（22：00），连续监测2 d。本实验采用罗氏血糖仪（型号：卓越精采型）进行血糖监测，而后根据血糖值计算血糖波动指标，包括血糖水平标准差（Standard deviation of blood glucose，SDBG）、餐后血糖波动幅度（Postprandial glucose excursion，PPGE）、最大血糖波动幅度（Large amplitude of glucose excursions，LAGE）。具体计算方法参照2017年《糖尿病患者血糖波动管理专家共识》[6]。SDBG为7：00血糖值与平均血糖值的均方差;PPGE为三餐后2 h血糖与餐前血糖之差的绝对值和的均数;LAGE为7：00指尖血糖最高血值与最低值之差。

1.3 观察指标

分别分析SDBG、PPGE、LAGE與PBF、性别、年龄、收缩压（Systolic blood pressure，SBP）、舒张压（Diastolic blood pressure，DBP）、空腹血糖（Fasting blood glucose，FBG）、血清总胆固醇（Total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglycerides，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（High density cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density cholesterol，LDL-C）、尿酸（Uric acid，UA）、空腹C肽和糖化血红蛋白（Glycated hemoglobin A1c，HbA1c）的相关性。其中PBF[7]=1.20×BMI+0.23×年龄-10.8×性别-5.4（男性=1，女性=0），以%表示。

1.4 统计学方法

所有统计分析均使用SPSS25.0统计学软件，其中计量资料以（x±s）表示，采用成组t检验对男女基本资料进行比较;采用Pearson或Spearman分析男性和女性患者的血糖波动指标（SDBG、PPGE、LAGE）与PBF、年龄、BMI、空腹C肽、FBG、HbA1c、TC、TG等临床指标的相关性;而后将影响血糖波动指标（SDBG、PPGE、LAGE）的自变量纳入多元线性回归方程进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别临床资料比较

两组年龄、BMI、SBP、DBP临床基本特征比较，差异无统计学意义（P>0.05），HDL-C、LDL-C、TC、TG、FBG、空腹C肽、HbA1c水平两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），SDBG、PPGE、LAGE组间比较，差异也无统计学意义（P>0.05），女性患者PBF明显高于男性患者（P<0.05），而男性UA高于女性患者（P<0.05）。见表1。

2.2 男性患者血糖波动指标与临床指标的相关性分析

Pearson或Spearman相关分析显示，男性患者SDBG与年龄（r=0.268，P<0.05）、BMI（r=0.348，P<0.01）、PBF（r=0.452，P<0.01）、LDL-C（r=0.302，P<0.05）呈正相关;PPGE与PBF呈正相关（r=0.275，P<0.05），与HDL-C呈负相关（r=-0.278，P<0.05）;LAGE与LDL-C（r=0.347，P<0.05）呈正相关。女性患者SDBG与BMI、PBF呈正相关（r=0.337，0.460;P<0.05）;PPGE与PBF呈正相关（r=0.444，P<0.05）。见表2。

2.3 男性患者血糖波动指标与相关因素的多元线性回归分析

以SDBG为因变量，以年龄、BMI、PBF和LDL-C为自变量，因BMI、PBF、年龄之间存在显著相关，因此采用多元线性逐步回归分析，结果显示，年龄、BMI未进入回归方程中，最终PBF、LDL-C与SDBG呈独立正相关（P<0.05），其中PBF对SDBG影响更显著。以PPGE为因变量，PBF、HDL-C为自变量，多元线性逐步回归分析结果显示，PBF与PPGE呈独立正相关（P<0.05），HDL-C与PPGE呈独立负相关（P<0.05）。以LAGE为因变量，PBF、LDL-C为自变量，多元线性逐步回归分析结果显示，PBF与LAGE无相关性（P>0.05），而与LDL-C呈独立正相关（P<0.05）。见表3。

2.4 女性患者血糖波动指标与相关因素的多元线性回归分析

以SDBG为因变量，以BMI、PBF为自变量，虽然上述Pearson分析显示，BMI与SDBG呈正相关，但因PBF与BMI存在相关性，因此多元线性逐步回归方程中剔除了影响SDBG不显著的因素，分析结果显示，仅PBF与SDBG呈独立正相关（P<0.05）;以PPGE为因变量，PBF为自变量，回归分析结果显示，PBF与PPGE呈独立正相关（P<0.05）。见表4。

3 讨论

血糖管理在T2DM中的治疗起着至关重要的作用，而血糖管理不仅是关注HbA1c水平的达标，同时也需要关注短期血糖变化，这是因为血糖波动能够增加糖尿病患者慢性并发症及死亡风险[8-9]。其机制可能是血糖波动通过增强蛋白激酶C的活性，进而激活氧化应激反应和促使内皮细胞凋亡，最终加速糖尿病并发症发生[10]。临床研究表明，血糖波动显著增加T2DM患者的微血管并发症和心血管死亡风险[11-12]。PBF是反映人体脂肪含量常用指标，目前研究认为，随着PBF升高，糖尿病患者的HbA1c也随之升高[13]，但其对血糖波动的影响尚不清楚。

本研究在血糖波动相关因素的研究中发现，男性和女性患者的PBF均与SDBG、PPGE呈正相关，与LAGE无相关。因此，无论男性还是女性超重的T2DM患者，随着PBF的升高，血糖波动呈升高趋势。本研究认为，PBF增加血糖波动可能与下列因素有关：（1）高PBF通过加重胰岛素抵抗[14]及损伤胰岛β细胞功能[15]而加重血糖波动。高PBF患者其体内过多的脂肪组织在分解过程中产生了大量的炎症因子，如肿瘤坏死因子-α、抵抗素和白介素-6等，通过阻断骨骼肌内胰岛素信号的传导，导致了胰岛素抵抗[16];另外，高PBF患者的脂肪动员增加，使得血液循环中游离脂肪酸增高，在肌细胞、肝细胞和胰岛β细胞内沉积抑制了胰岛素信号的传导，导致胰岛素作用的靶器官对胰岛素的敏感性降低[17]，还促使体内氧化应激损害胰岛β细胞功能，使得胰岛素的发挥降糖作用减弱[15]。（2）酸性α1-糖蛋白增高。最新研究显示[18]，女性T2DM患者脂肪细胞产生的酸性α1-糖蛋白参与了糖代谢，其水平与平均血糖水平和血糖波动的参数呈正相关，因为超重和肥胖的T2DM患者脂肪细胞产生了更多的酸性α1-糖蛋白，从而加重血糖波动。

在本研究中，除了PBF与血糖波动有关之外，还存在其他相关因素：（1）BMI：研究表明[19]，在低BMI的T2DM患者中，BMI越低，血糖波动越大，两者呈负相关，其原因可能是低BMI的T2DM患者胰岛β细胞处于失代偿晚期，其数量极度减少导致胰岛功能障碍，从而加重T2DM患者的血糖波动。然而，本研究在超重T2DM患者中发现BMI与SDBG呈正相关，与上述报道不一致，这可能是由于本研究人群主要表现为胰岛素抵抗，而非胰岛β细胞功能衰竭。随后，将BMI纳入SDBG的多元回归方程中，发现男性和女性患者的SDBG虽然受到BMI的影响，但较PBF不显著，提示超重T2DM患者血糖波动更易受到体内脂肪含量的影响，而非整体BMI。（2）HDL-C、LDL-C：本研究在超重的男性患者中发现，血糖波动与HDL-C呈独立负相关，与LDL-C呈独立正相关，这与既往研究结果不一致[20]。目前关于HDL-C、LDL-C与血糖波动相关性的机制研究尚不清楚，但有研究指出，HDL-C与胰岛素敏感性呈正相关，随着血浆HDL-C水平增加，胆固醇在胰岛素敏感组织中的沉积减少，从而减少组织的炎症反应，使得胰岛素抵抗减弱[21];另外有研究表明，LDL-C与胰岛素抵抗呈正相关[22]。故本研究猜测HDL-C、LDL-C可能通过改变胰岛素抵抗影响血糖的波动，但这需要今后进一步的研究。

另外，本研究发现虽然女性患者的PBF远高于男性患者，但男性和女性患者的血糖波动指标比较，差异无统计学意义，其原因尚不清楚。本研究怀疑导致这种情况的原因可能与女性患者体内的一定雌激素水平有关，因其改善了血糖代谢及胰岛素抵抗[23-25]，从而降低了血糖波动。

综上所述，本研究中观察到超重的T2DM患者PBF与血糖波动呈正相关。因此，本研究推断通过有效的耐力运动和改善饮食结构使得脂肪含量减少和肌肉含量增加、降低体脂率来改善血糖波动尤为重要。

[参考文献]

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中華糖尿病杂志，2018，10（1）：4-67.

[2] Oliveros E，Somers VK，Sochor O，et al. The concept of normal weight obesity[J]. Prog Cardiovasc Dis，2014，56（4）：426-433.

[3] Ding C，Chan Z，Chooi YC，et al. Regulation of glucose metabolism in nondiabetic，metabolically obese normal-weight Asians[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab，2018， 314（5）：E494-E502.

[4] Jo A，Mainous AG 3rd. Informational value of percent body fat with body mass index for the risk of abnormal blood glucose：A nationally representative cross-sectional study[J]. BMJ Open，2018，8（4）：e019200.

[5] 范晓霞，姚勇利，胡耀嘉，等. 超重和肥胖2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者使用达格列净或沙格列汀控制血糖疗效和安全性的观察[J]. 中国糖尿病杂志，2020， 28（2）：85-88.

[6] 糖尿病患者血糖波动管理专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志，2017，33（8）：633-636.

[7] Deurenberg P，Weststrate JA，Seidell JC. Body mass index as a measure of body fatness：Age- and sex-specific prediction formulas[J]. Br J Nutr，1991，65（2）：105-114.

[8] 涂晶晶，唐建东，张维，等. 达格列净联合甘精胰岛素及门冬胰岛素对2型糖尿病血糖控制不佳患者血糖波动的影响[J]. 中国老年学杂志，2020，40（10）：2044-2047.

[9] Rodbard D. Glucose variability：A review of clinical applications and research developments[J]. Diabetes Technol Ther，2018，20（S2）：S25-25S215.

[10] Nagaike H，Ohara M，Kohata Y，et al. Effect of dulaglutide versus liraglutide on glucose variability，oxidative stress，and endothelial function in type 2 diabetes：A prospective study[J]. Diabetes Ther，2019，10（1）：215-228.

[11] Klimontov VV. Impact of glycemic variability on cardiovascular risk in diabetes[J]. Kardiologiia，2018，（10）：80-87.

[12] Ponti F，Santoro A，Mercatelli D，et al. Aging and imaging assessment of body composition：From fat to facts[J]. Front Endocrinol（Lausanne），2019，10：861.

[13] 朱楠楠，刘宇翔，王姗姗，等. 2型糖尿病患者血糖控制水平与身体成分的相关性研究[J]. 中国糖尿病杂志，2019，27（3）：194-197.

[14] Kaya A，Koyiit C，atl G，et al. The relationship between glycemic variability and inflammatory markers in obese children with insulin resistance and metabolic syndrome[J]. J Clin Res Pediatr Endocrinol，2017，9（3）：202-207.

[15] 郝齐志，曹辉，王卫民，等. PCOS患者胰岛素敏感性、β细胞功能与体脂的关系[J]. 中华内分泌代谢杂志，2019， 35（10）：864-866.

[16] 魏伊秋. 慢性炎症与胰岛素抵抗机制关系的研究进展[J].临床与病理杂志，2019，39（3）：640-645.

[17] Dimova R，Chakarova N，Grozeva G，et al. The relationship between glucose variability and insulin sensitivity and oxidative stress in subjects with prediabetes[J]. Diabetes Res Clin Pract，2019，158：107 911.

[18] Klimontov VV，Tyan NV，Fazullina ON，et al. Acute-phase serum proteins and adipocytokines in women with type 2 diabetes mellitus：Relationships with body composition and blood glucose fluctuations[J]. Ter Arkh，2016， 88（10）：35-41.

[19] Wang J，Yan R，Wen J，et al. Association of lower body mass index with increased glycemic variability in patients with newly diagnosed type 2 diabetes：A cross-sectional study in China[J]. Oncotarget，2017，8（42）：73 133-73 143.

[20] 王平，单忠艷，姜雅秋. 217例2型糖尿病住院患者血糖波动的影响因素[J]. 中国医科大学学报，2017，46（3）：244-247.

[21] 韩菲，殷玲，路国涛，等. 高密度脂蛋白与代谢综合征的关系[J]. 医学综述，2020，26（2）：356-360，365.

[22] Jiang ZG，de Boer IH，Mackey RH，et al. Associations of insulin resistance，inflammation and liver synthetic function with very low-density lipoprotein：The cardiovascular health study[J]. Metabolism，2016，65（3）：92-99.

[23] 兰代群. 超低剂量雌激素对伴绝经症状围绝经期综合征患者激素代谢和糖脂代谢的影响[J]. 中国医药，2019， 14（11）：1694-1698.

[24] 苏畅，袁丽，袁嫚嫚，等. 雌激素替代治疗影响绝经后女性2型糖尿病患者代谢情况的Meta分析[J]. 中国糖尿病杂志，2017，25（7）：604-609.

[25] Babaei P，Dastras A，Tehrani BS，et al. The effect of estrogen replacement therapy on visceral fat，serum glucose，lipid profiles and apelin level in ovariectomized rats[J]. J Menopausal Med，2017，23（3）：182-189.

（收稿日期：2020-07-09）