滋水清肝饮治疗围绝经期瘿病的临床体会

王丽君，焦生福

（武威市中医院内分泌二科，甘肃 武威 733000）

“滋水清肝饮”一方源自清代浙江鄞县名医高鼓峰所著 《医宗己任编˙四明心法》[1]，书中记载：“疏肝益肾汤，凡胃脘痛，大便秘结者，肝血虚也，此方主之，逍遥散所不能愈者，此方妙。柴胡、白芍、熟地、山药、萸肉、丹皮、茯苓、泽泻，加归身、枣仁、山栀，名滋肾清肝饮”。吴仪洛所著《成方切用》[2]一书误将方名认为 “滋水清肝饮”，后世医家亦沿用至今。本方由六味地黄丸和丹栀逍遥散加减变化而成，有滋阴养血、清热疏肝之功。临床上运用较广，多用来治疗肝肾阴虚、肝郁化火的女性诸病。焦生福副主任医师从事内科工作20余年，对瘿病的治疗有着丰富的临床经验。笔者有幸跟随焦主任学习，目睹焦主任运用滋水清肝饮治疗围绝经期妇女所患瘿病，疗效颇著，故试将其经验总结如下。

1 瘿病病名及症状

瘿病是一种发生于颈部的慢性疾病，其主要特征为颈前喉结两旁结块肿大。早在公元前三世纪我国已有关于瘿病的文献记载。战国时期的《庄子·德充符》[3]即载有“瘿”的病名，《诸病源候论》[4]首次提出“瘿病”之名，古代文献中又有“瘿气”、“瘿囊”、“瘿瘤”、“影袋”之称。古人对瘿病症状亦有大量论述，《诸病源候论·瘿候》[4]中提到：“初作与樱核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂捶捶然是也。恚气结成瘿者，但垂核捶捶无脉也。饮沙水成瘿者，有核瘰瘰无根，浮动在皮中”；《外台秘要·瘿病方》[5]云：“瘿病者始作与樱核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两旁也”；《杂病源流犀烛·瘿瘤》[6]说：“何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿”；《圣济总录·瘿瘤门》[7]载：“瘿之初结，胸膈满闷，气筑咽喉，噎塞不通，颈项渐粗，囊结不解，若此之类，皆瘿初结之证也”。

2 病因病机

历代医家对瘿病病因有诸多论述，总结前人所述，不外乎水土失宜、情志内伤及体质因素。《吕氏春秋·尽数篇》[8]载：“轻水所，多秃与瘿人”；《圣济总录·瘿瘤门》[7]指出：“山居多瘿颈，处险而瘿也”；《诸病源候论》引《养生方》云：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”[4]。可见前人早就观察到瘿病的发生与饮食水土有关。《诸病源候论·瘿候》[4]提到：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”；《医学入门·瘿瘤》[9]云：“原因忧恚所生，故又曰瘿气，今之所谓影囊者，是也”；《济生方·瘿瘤论治》[10]中说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”。忧思恼怒，日久致使肝失条达，气机郁滞，津液输布失常，津凝成痰，气滞痰凝，壅结颈前，由此发为瘿病。《临证指南医案》[11]载：“女子以肝为先天”；《济生方·妇人门》[10]云：“气之为病，男子妇人皆有之，惟妇人血气为患尤甚”；《圣济总录·瘿瘤门》[7]中提到“瘿病，妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也”。可见妇女的生理特点与肝经气血密切相关，尤宜患瘿气之病。

病机方面，前世医家各有所论。《圣济总录·瘿瘤门》[7]曰：“瘿病咽喉噎塞者，由忧恚之气，在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也”；《寿世保元·瘿瘤》[12]述：“夫瘿瘤者，多因气血所伤，而作斯疾也”；《外科正宗·瘿瘤论》[13]云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。《名医类案》[14]中称：“其为少阳厥阴肝胆因郁怒痰气所成”；《外科大成》[15]载：“夫瘿瘤者，由五脏邪火浊气，瘀血痰滞，各有所感而成”。据此后世医家多认为瘿病的病机为气滞、痰凝、血瘀，初期多由气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结于颈前所致，日久则血行瘀滞。

3 治法方药

据其病机，治疗方面历代医家大都遵循理气化痰、活血消瘿的原则。焦主任认为，围绝经期妇女任脉虚，太冲脉衰少，天癸枯竭，肾精不足，脏腑失于濡养，而出现以肾虚为主的全身诸证；肝主疏泄，主全身气机，围绝经期妇女受外界因素影响，情绪多变，易影响肝的疏泄功能，导致气机郁滞，日久出现肝郁化火之象。根据围绝经期妇女的生理病理特点焦主任在治疗此类瘿病时尤其注重滋肾阴、清肝火，通过多年临床经验，发现用滋水清肝饮加减治疗可奏此效。现将焦主任运用滋水清肝饮加减治疗围绝经期妇女瘿病的临床案例介绍如下。

4 病案举例

患者张某，女，55岁，2019年10月24日初诊，主诉：自觉颈部胀满不适1月余。查甲状腺功能5项：TSH 10.55 MIU/L(0.27～4.2)，Anti-Tg 3986 IU/ML(＜115)，Anti-Tpo ＞600 IU/ML(＜34)。 门诊症见：自觉颈部胀满不适，倦怠懒言，神疲乏力，头晕头痛，偶有心慌、心悸，腰背酸困，口干，多汗，五心烦热，月经已停半年余，纳食尚可，少寐多梦，二便调，舌红少苔，脉弦细。中医诊断：瘿病，肝肾阴虚、肝郁化火证。西医诊断：桥本氏甲状腺炎，甲状腺机能减退症。予以中西医结合治疗，西药予优甲乐25ug po qd以促进甲状腺激素分泌；中医治则为：滋阴养血，清热疏肝；方用滋水清肝饮加减。具体处方为：柴胡15g，熟地黄 20g，山药 15g，山萸肉 12g，牡丹皮 10g，茯苓 12g，泽泻 15g，当归 12g，首乌藤 30g，栀子 10g，南沙参 15g，白术 15g，麦冬 15g，黄芪 30g，合欢皮 10g，白芍15g，炙甘草10g。共6剂，每日一剂，分早晚两次水煎300ml餐后服用。辨证施护：舒畅情志，调节饮食（忌食辛辣刺激以及海鲜碘盐等物）。二诊：患者自觉颈部胀满明显缓解，乏力、心慌、多汗、烦热、少寐诸症均好转，仍觉口干，此次去白芍、黄芪，将柴胡用量减至10g以防耗伤肝阴，加大麦冬用量为20g，并加葛根15g以生津止渴，加沙苑子15g以滋补肝肾，嘱患者煎服此方14剂，并每早口服优甲乐25ug。三诊：患者颈部胀感已无，口干明显好转，未诉其他不适。复查甲状腺功能5项：TSH 4.02 MIU/L(0.27～4.2)，Anti-Tg 3845 IU/ML(＜115)，Anti-Tpo ＞600 IU/ML(＜34)。因患者心烦、潮热、口干症状均见缓解，故在前方基础上去合欢皮、南沙参，减少栀子、牡丹皮用量均至6g，继服7剂以巩固治疗，嘱患者调畅情志、注意饮食，优甲乐减至每早口服12.5ug，1月后复查甲状腺功能5项，根据检查结果再行调整治疗方案。

5 讨论

瘿病根据其临床症状，类似现代医学中甲状腺肿大的相关疾病，如单纯性甲状腺肿大、甲状腺机能亢进、甲状腺肿瘤，以及甲状腺炎等。近年来对瘿病的治疗并不拘泥于单纯内服中药汤剂，根据患者病情结合实验室检查，进行内调外治的综合疗法，对缓解临床症状及降低实验室指标效果更加显著。在口服中药汤剂基础上配合外敷特制药膏，药膏可使药物通过局部被吸收直达病所，从而提高治疗作用；联合针灸疗法或局部药物注射，给予局部作用，却有着疏经通络，进而散结消瘿的效果。随着社会的发展，采用外科手术治疗瘿病在临床上越来越常见，但是存在一定的风险，术后并发症较多、复发率较高。因此，在没有明确手术指征的情况下，多主张患者内科保守治疗，但目前保守治疗方案有限，需要我们大量查阅古今文献、开拓思路，提出新方法、新技术，并且在科研、临床中反复实践，从而一步步攻克瘿病治疗的难题。焦生福主任博览群书，尤善辨证论治，采用滋水清肝饮治疗围绝经期妇女瘿病肝肾阴虚、肝郁化火之证，疗效颇著，特将此方总结、推广，在临床运用时辨证准确，方得良效。