模拟C-臂机引导下经皮穿刺球囊压迫术治疗三叉神经痛穿刺路径的应用解剖

齐 明 董吉荣 纪荣明 向定朝 胡 旭 石立科 施栋良 疏龙飞 代飞虎 孙博文

（1 江苏大学医学院，镇江 212000；2 中国人民解放军联勤保障部队第904医院神经外科，无锡 214000；3 海军军医大学解剖学教研室，上海 200433）

三叉神经痛是三叉神经分布区域的阵发性反复发作的剧烈疼痛。20 世纪20年代，Cushing 提出神经根受压引起颅神经疼痛；30、40年代Dandy[1]提出血管压迫三叉神经根部是导致三叉神经痛的重要病因；60年代Garden 提出血管对三叉神经感觉根进入脑干段造成压迫，引起三叉神经痛。血管压迫是三叉神经痛重要但不是唯一的病因[2]，临床上有不少患者术前MRI 检查及行微血管减压术过程中未见明确责任血管；近年来也有不少关于骨性结构压迫三叉神经引起三叉神经痛的报道。对于无明确血管压迫、老年人群躯体情况欠佳、三叉神经第1 支疼痛、拒绝开颅手术以及微血管减压术后无效或复发的患者，半月神经节经皮穿刺球囊压迫术（percutaneous balloon compression，PBC）显示出了独特的优势[3-5]。目前国内外文献对于该术式穿刺路径相关解剖研究甚少，故对PBC 穿刺路径周围结构进行研究，以期能够帮助术者提高穿刺成功率，减少因反复多次穿刺对患者造成的继发性损伤。

1 材料和方法

1.1 材料与器械

福尔马林固定的头颅标本（年龄性别不详，来源于中国人民解放军联勤保障部队第904 医院神经外科解剖学教研室；标本均为正常且无解剖区域手术及病变）、简易头颅支架、神经外科开颅器械、常规显微解剖器械、照相机。

1.2 解剖步骤及方法

取福尔马林固定的完整头颅标本3 例，从上方去除脑组织，显露卵圆孔。模拟Hartel 前入路，从标本唇联合外侧2 cm 处进针，另2 个参考点为患者瞳孔下方1 cm 处及颧弓水平外耳道前3 cm 处，直视卵圆孔调整穿刺针位置，将穿刺针放至卵圆孔，根据穿刺针穿刺路径逐层分离组织，记录穿刺路径周围肌肉、血管、神经以及其他组织结构。

2 结果

2.1 PBC 穿刺路径周围肌肉的解剖

PBC 穿刺路径上经过的主要的肌有（图1A、B、C）颊肌、咬肌、翼内肌、翼外肌。颊肌位于咬肌的深部，上界与上颌骨相连，下界附着于下颌骨，后向方止于下颌缝，前部与口轮匝肌相连；咬肌上部起自颧弓的内侧下缘，下部止于下颌支的外侧咬肌粗隆，为咀嚼肌；翼内肌起自翼突窝，下部止于下颌支的内侧翼肌粗隆；翼外肌位于颞下窝内，有上头和下头，均横行向后外走形，上头起自蝶骨大翼的颞下嵴，下头起自翼外侧板的外部，后部止于颞下颌关节的内侧。

2.2 PBC 穿刺路径周围血管的解剖

PBC 穿刺路径上经过的血管有（图1B、C、D）面动、静脉，上颌动脉及其分支如咬肌支、颊肌支，面横动、静脉。面动脉为颈外动脉的分支，起始部位多在平下颌角处，多为单支，沿下颌骨下缘咬肌下外侧行至面部，沿唇联合及鼻翼外侧向内上走行至内眦；上颌动脉起自面动脉的上方面横动脉的下方的颈外动脉，其主干向前内侧走行至经翼外肌浅表部位通过翼腭经裂下裂入眶，该动脉发出多条重要分支，走行至面颊部及下颌的分支有下牙槽动脉、咬肌支、颊肌支，走行至颞顶部的动脉有脑膜中动脉（经过棘空入颅）、脑膜副动脉、颞深动脉；面横动脉起自上颌动脉上部的颞浅动脉，沿颧弓及其上下缘向前内侧走行。

2.3 PBC 穿刺路径周围腺体等结构的解剖

PBC 穿刺路径上经过的其他结构有（图1A）腮腺、副腮腺、腮腺管、颊脂体等。颊脂体是一种脂肪组织，位于咬肌及颊肌后部之间，大部分位于颧弓下缘的上方；腮腺为唾液腺中最大的1 对，位于面部近耳垂处；副腮腺位于腮腺前缘，颧弓及腮腺管之间，组织结构与及功能腮腺相同；腮腺管由腮腺前缘发出，位于颧弓下方向前走行，至咬肌前缘向内穿过颊肌。

3 讨论

PBC穿刺路径上经过的主要肌肉结构有颊肌、咬肌、翼内肌、翼外肌；血管结构有面动静脉、面横动静脉、上颌动脉及其分支如咬肌支、颊肌支；主要神经为面神经的分支颊神经；以及皮肤、腮腺、副腮腺、腮腺管、颊脂体等结构。

3.1 穿刺相关性肌肉损伤

PBC 穿刺路径经过的主要肌肉结构有颊肌、咬肌、翼内肌、翼外肌。因不同术者行PBC 手术时选取的穿刺点位置及行针角度有轻微差异，并且不同患者肌肉发达程度不同，因此可能对上述肌肉造成损伤。Mullan 等[6]最初使用肝活检针进行穿刺，因该活检针为锐性针头，行针时，对肌纤维切割严重，术后易引起咀嚼无力、张口困难、下颌活动受限等并发症，虽然该并发症多较轻微，但同样应该引起重视。国内俞文华[7]提出用内含针芯的钝缘穿刺针进行穿刺，有效解决上述问题，值得借鉴。

3.2 穿刺相关性血管损伤

PBC 穿刺路径经过的主要血管结构有面动静脉、面横动静脉、上颌动脉及其分支如咬肌支、颊肌支等。面动脉起始部位多在平下颌角处，位置较低；面横动脉多沿颧弓及其上下缘向前内侧走行，位置较高。因此，行PBC 术式时多不会将其损伤。而上颌动脉起在面动脉上方，面横动脉下部，其主干及分支多位于行针区域。PBC 手术穿刺针接触骨性结构之前出现较多量的出血，原因多为上颌动脉及其分支的损伤，而接触骨性结构时若出现动脉性出血，原因多为穿刺位于卵圆孔后外侧的棘孔损伤脑膜中动脉，因此此时应将穿刺针向头侧及鼻侧移动。为避免或减少血管的损伤，同样推荐使用内含针芯的钝缘穿刺针进行穿刺[9]。

图 1 PBC 术式穿刺路径周围结构的解剖Fig 1 Anatomy of the surrounding structures of PBC operative puncture route

3.3 穿刺相关性腺体及其他结构的损伤

PBC 穿刺路径上经过的其他结构有腮腺、副腮腺、腮腺管、颊脂体等结构。颊脂体位于咬肌及颊肌后部之间，腮腺位于面部近耳垂处，副腮腺位于腮腺前缘。三者体积均较大，行PBC 术式时为避免穿刺针误入口腔引起污染，常需使用单手将患者面部推向鼻侧，因此，在穿刺时，对于腮腺、副腮腺及颊脂体的损伤并不罕见。若反复对该区域进行穿刺，形成腮漏、腮腺导管漏的可能性则会大大增加，因此应强调穿刺的成功率，避免反复穿刺，从而减少该类并发症的发生。对于未穿刺成功的患者，不需完全将穿刺针抽离，只需少量退出，逐步调整针尖位置即可。

综上，PBC 术式对肌肉、血管、腺体的损伤常常难以避免，症状多较轻微，但也应引起临床医生的重视。严重的损伤多来自于锐性针尖的直接切割以及反复多次的穿刺造成的医源性损伤。使用内含针芯的钝缘穿刺针以及不完全退针可显著减少相关并发症的发生。随着影像学技术的发展，三维CT、立体定向技术、神经导航技术[8-9]的运用可大幅提升穿刺成功率，减少穿刺相关损伤。