胚胎移植术后宫内双胎妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转一例并文献复习

仇丽娜 ，王华 ，董渠龙

妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转临床发病率低、起病急，多因体位改变引起，一旦发生则严重威胁着母儿健康安全，需要临床医生早期识别、尽快治疗，处理时相对棘手，一方面要确保母亲安全，另一方面要尽量保护胚胎的正常发育，尤其对于珍贵妊娠者。现报道中国人民武装警察部队特色医学中心（我院）妇产科2019年收治的1例胚胎移植（ET）术后宫内双胎妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转病例，并对相关知识进行文献复习，简要总结其特点，希望引起妇产科医生的注意和重视，能在临床工作中对该病进行早诊断、早治疗、科学施救，以更好地保护女性生殖健康。

1 病例报告

患者 女，32岁，因胚胎移植术后42 d，右下腹痛12 h，加重2 h于2019年3月29日入院。患者平素月经规律，13岁初潮，月经周期30 d，经期3～5 d，末次月经2019年1月29日，无痛经。患者于2019年2月15日在我院生殖医学中心行体外受精（IVF）-ET移植2枚新鲜胚胎，移植后给予阴道置入黄体酮阴道缓释凝胶（90 mg，1次/d）、口服地屈孕酮片（20 mg，2次/d）行保胎治疗至入院时。2019年3月1日测尿妊娠试验阳性，2019年3月15日于我院行彩色超声（彩超）检查提示：宫内早孕，双胎妊娠（其一相当于孕6+3周，其二相当于孕6+2周），右卵巢囊肿（32 mm×35 mm）。12 h前患者做家务时出现右下腹痛，疼痛起初为间断钝痛，无转移性，无放射性，休息后稍缓解，未予重视，2 h前疼痛加重，转为持续性锐痛，伴明显恶心症状，呕吐2次，无头晕、乏力，无心慌、憋气，无阴道出血，无肛门憋坠感。患者为求进一步治疗，急诊就诊于我院，行彩超检查提示：宫内早孕，双胎妊娠，双胚胎发育与孕周相符，右卵巢囊肿（52 mm×46 mm），右侧卵巢未见明显血流信号，阑尾未见明显异常。门诊考虑“宫内早孕、双胎妊娠、卵巢囊肿蒂扭转？”，收入院治疗。患者既往25岁结婚，孕1产0，因婚后多年不孕此次行IVF-ET助孕。未诉慢性病史、家族遗传病史及过敏史。

患者入院后给予心电监护，监测体温36.8℃，心率92次/min，呼吸 18次/min，血压 128/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度98%。查体示下腹部压痛、反跳痛阳性，以右下腹部为著，上腹部未及明显异常。初步诊断为：宫内早孕、双胎妊娠、右侧卵巢囊肿蒂扭转？同时立即完善相关检查，血常规提示：白细胞12.53×109/L，中性粒细胞百分比0.791，血红蛋白132 g/L，C反应蛋白21.5 mg/L。凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、阴道微生态未见异常，患者自入院至化验检查回报共观察约2 h，腹痛症状未见明显好转，高度可疑卵巢囊肿蒂扭转，建议行手术探查腹腔情况，向患者及家属交代病情：一方面患者病情危急，应立即手术查明原因，并对因治疗；另一方面，患者此次为珍贵妊娠，术中或者术后可能发生胚胎之一或者双胎难免流产、稽留流产、胚胎发育受阻等无法预估的风险。患者及家属商量后最终决定接受手术治疗，遂急诊行开腹探查术，术中见右侧卵巢囊肿蒂部连带右侧部分输卵管、右侧卵巢顺时针扭转720°，右侧卵巢及部分输卵管呈紫蓝色，与家属交代病情，考虑右侧附件坏死的可能性较大，建议行右侧附件切除术，患者家属同意后遂行右侧附件切除术，手术经过顺利，出血约20 mL，术后给予肌内注射黄体酮（20 mg，1次/d）、口服地屈孕酮片（20 mg，2次/d）行保胎治疗，给予静脉滴注头孢呋辛钠预防感染2 d，术后住院5 d患者无腹痛及阴道出血，术后病理回报为卵巢黄体囊肿，病情平稳后于2019年4月3日出院。患者出院后于门诊随访，门诊继续行保胎治疗至孕14周，后期常规产检，至2019年10月15日孕妇于孕37周行剖宫产娩两活婴，结束随访。

2 讨论

2.1 妊娠合并卵巢肿物 卵巢肿物是妇科常见病、多发病之一，但妊娠合并卵巢肿物在临床上并不多见，据文献报道，其发病率约为0.15%～5.7%[1]，其中良性肿物占95%～99%[2]。妊娠合并卵巢肿物在孕16周前以卵巢功能性囊肿（如黄体囊肿、滤泡囊肿）、单纯性囊肿多见，孕16周后则以卵巢畸胎瘤、卵巢囊腺瘤等非功能性肿物多见[3-4]。一些特殊类型的卵巢肿物也可在妊娠期发生，如妊娠合并无性细胞瘤[5]、妊娠合并卵泡膜纤维瘤致梅格斯综合征等[6]。妊娠合并卵巢肿物临床表现不一，与肿物的大小、类型、数量有关，大部分患者无明显临床症状，但少部分患者可因卵巢肿物蒂扭转、破裂、感染等出现急腹症表现，其中以卵巢肿物蒂扭转最常见，发病率约为0.01%～0.10%，其原因与增大的子宫将卵巢肿物上推甚至超出盆腔有关[2]。妊娠合并卵巢肿物的辅助检查以彩超为首选，因其具有方便、经济、准确性高的特点[7]；核磁共振对于判断肿物的性质、血供、大小以及与盆腹腔关系有一定的优势，但在妊娠早期的安全性尚有争议[8]；而肿瘤标志物[糖类抗原 125（CA125）、CA199、人附睾蛋白4（HE4）]在鉴别肿瘤的良恶性和甄别特殊类型的卵巢肿物方面有一定的意义[9]。

2.2 IVF-ET与卵巢肿物 查阅国内外相关文献，IVF-ET术后发生卵巢肿物的报道少见，说明IVFET并不是卵巢肿物的高危因素，其原因可能在于IVF-ET助孕时多采用可控性促卵泡发育并排卵，易发生黄体功能不全，很少形成黄体囊肿[10]，而黄体囊肿为妊娠期卵巢肿物的常见类型，但应注意采取IVF-ET助孕时一旦产生卵巢囊肿容易发生蒂扭转，这是由于卵巢处于超促排卵状态，体积增大、形态多不规则、比重分布不均，为卵巢囊肿蒂扭转的发生创造了有利条件[11]。

2.3 妊娠期急腹症的鉴别诊断 妊娠期急腹症是指妊娠期出现的急性腹痛症状，该类疾病进行正确的诊断与鉴别诊断对于科学地治疗至关重要。总的来说，妊娠期急腹症可分为三大类疾病，一是妊娠相关疾病导致的急性腹痛，可见于妊娠期卵巢囊肿的扭转、破裂或感染、异位妊娠、流产（包括先兆流产、不全流产、难免流产、稽留流产）、子宫破裂、子宫血管破裂等，在鉴别诊断时，根据患者的病史、查体及彩超等辅助检查多不难诊断；二是妊娠合并外科疾病导致的急腹症，如妊娠期急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、泌尿系统结石或感染、消化道穿孔或梗阻等疾病，在鉴别诊断时需要结合患者的病史、专科查体及彩超、计算机断层扫描（CT）等检查判断，必要时请专科医师会诊协助诊断；三是妊娠合并内科疾病导致的急腹症，如心脏病、糖尿病酮症酸中毒、肠系膜血栓形成等，此类疾病多有相应的基础疾病，根据其病史及化验检查可初步诊断，进一步请相关科室会诊可明确诊断。

2.4 妊娠合并卵巢肿物蒂扭转的治疗选择 妊娠期发生卵巢肿物蒂扭转的治疗主要取决于肿物蒂扭转的程度和持续时间，若扭转程度轻以及持续时间短，通过休息、改变体位等方式有卵巢囊肿复位的可能，可无需手术介入，其保守治疗成功以患者的症状彻底缓解为标志，但需在后期的产检中加强彩超检查的次数以判断肿物是否进一步增长、再次扭转的可能性，并叮嘱患者应避免过多的活动。但若肿物蒂扭转的程度重或持续时间过长，手术不可避免，手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术，但两种手术均有一定的优缺点[12]。腹腔镜手术创伤小、恢复快、机体应激小，但需行全身麻醉，二氧化碳气体的使用可能造成高碳酸血症，而更重要的是全麻药物的使用可能对宫内胚胎有潜在的毒性作用，虽然现在很多文献认为全身麻醉使用的镇静、镇痛和肌肉松弛药物通过静脉进入血液循环对胚胎毒性作用小，但其安全性并未得到全世界范围内的公认，在使用时仍需谨慎[13-15]。开腹手术创伤大、恢复慢，但可选择行椎管内麻醉，目前认为短时间的椎管内麻醉对宫腔内胚胎的毒性微乎其微[16]。但临床上无论选择何种治疗方式，均应在与患者及家属充分沟通的基础上由患方做出最终抉择。

2.5 手术治疗妊娠合并卵巢肿物蒂扭转后的保胎问题 由于手术治疗妊娠合并卵巢肿物蒂扭转可能引起流产、早产，所以术后需常规行保胎治疗，但具体的保胎治疗方式取决于孕妇妊娠周数、临床症状以及卵巢囊肿的类型。总的来说，无论是自然受孕还是IVF-ET助孕的患者，手术治疗本身并不增加手术治疗后使用保胎药物的种类和剂量，即按照常规的保胎方案即可。妊娠早期多采用孕激素保胎，常用药物有黄体酮、地屈孕酮，给药方式可经口服、肌肉注射或者阴道给药，保胎治疗的持续时间根据术后临床症状和卵巢囊肿类型决定，若术后发生阴道出血、腹痛等先兆流产症状，保胎持续时间需使用到临床症状消失后较为安全[17]；若卵巢囊肿类型为黄体囊肿，由于手术剥除黄体或者切除卵巢，容易造成黄体功能不全，孕激素使用时限至少应在胎盘完全形成以后，尤其对于行IVF-ET术者，更应关注黄体功能不全的特点[18]。妊娠中晚期则多采用硫酸镁、盐酸利托君、钙离子通道阻滞剂等宫缩抑制剂保胎，使用时限主要由临床症状决定。需要注意的是，若是术后有不可避免的晚期流产或者早产征兆，应结合当地新生儿救治能力，使用保胎药物尽量延长孕周以完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗，提高新生儿存活率[19]。

2.6 对本案例的体会 我院收治的该例宫内双胎妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转患者行IVF-ET助孕，术后彩超提示存在右卵巢囊肿，该患者突发下腹痛后入院，入院后通过询问病史、查体及彩超等辅助检查可初步诊断为妊娠合并右侧卵巢囊肿蒂扭转，由于病情紧急，行急诊手术，术中证实为卵巢囊肿蒂扭转，遂行腹式右侧附件切除术，之所以选择开腹手术，是因为患者多年不孕，此次妊娠珍贵，采用腹式手术可行椎管内麻醉，手术时间短、对胎儿不良反应小。手术顺利，术后为保证胎儿正常生长发育，给予孕激素行保胎治疗，由于术后病理回报为黄体囊肿，遂出院后继续于门诊随访并继续行保胎治疗到孕14周，直至胎盘完全形成后结束保胎治疗。患者术后未出现腹痛、阴道出血等先兆流产征兆，说明保胎治疗有效。通过后期进一步随访，患者孕期平顺，至孕37周结束妊娠。目前针对该类疾病的治疗尚无临床指南供采用，而本例患者治疗满意，从治疗方式的选择、手术方式的确定、术后的保胎方案等方面都取得了满意的效果，为在今后制定该类疾病的临床指南方面提供了理论依据。

综上，本文报道了1例ET术后宫内双胎妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的案例，并对相关知识进行简要的文献复习，希望引起妇产科医生的警觉和重视，希望对于妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转的病因、检查、治疗、后续随访等方面有更科学的认识，从而更好地保护女性生殖健康。