多生牙及其诊断治疗

吴勇志 尧可 陈思宇 黄能文 王了

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科 成都 610041；2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院正畸科 成都 610041；3.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院口腔外科门诊 成都 610041

超出正常牙列数目之外的牙齿被称为多生牙 （supernumerary teeth），是一种常见的牙齿发育异常，可以是某些综合征的口腔表现，在临床上也可导致许多并发症。多生牙可以发生在乳牙列和恒牙列的任何区域，其在乳牙列的发生率为0.3%，恒牙列的发生率为1.5%～3.5%，男女发生比例约为2：1，主要集中在上颌前牙区域[1]。多生牙可同时发生在上颌和下颌，可以单侧或双侧，可以单发或多发，可以萌出或阻生，临床上常根据其形态和其在牙弓中的位置进行分类。多生牙的生长时间存在较大变异，其在出生后到10岁均可发生[1]。

多生牙常会造成邻牙萌出异常（阻生或迟萌、异位萌出、错位萌出）、牙根吸收，在前牙的多生牙常使牙列拥挤或出现异常牙间隙，而严重的错畸形还可能导致龋病、牙周病、创伤的发生；此外，完全骨埋伏阻生的多生牙最终可能发展为含牙囊肿和颌骨囊肿，从而严重影响患者口腔功能和美观；在一些发育异常综合征的报道中常同时出现多发性多生牙，因此，对其及时的诊断治疗极为重要[2-3]。多生牙的诊疗需要早期的临床和影像学检查进行精确的诊断、定位，从而根据其类型、位置、邻牙发育、并发症等情况确定合适的手术时机和方式[4]。本文综合国内外的众多研究，对多生牙的病因、临床特点、危害、诊断治疗原则作一综述。

1 病因学说

多生牙的发生发展由多种因素导致，是环境和遗传因素的综合结果[5]。

目前有几种学说，其中牙板过度活跃学说被大多数学者所支持，但这些学说仍难以取得足够的胚胎学证据。

1.1 牙蕾二分学说

该学说[6]通常与环境因素相联系，认为在牙胚发育过程中受到异常刺激会导致其均匀或不均匀分裂。Munne等[7]发现，牙胚容易受到外界影响而分裂，外源性的刺激会导致骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）和激活素分子的不平衡，从而形成多生牙。

1.2 牙板过度活跃学说

该学说以局部的、独立的、有条件的牙板过度活跃为基础，认为在牙发育过程中残留的牙板上皮细胞团未能正常退化，在某些情况下被重新激活，过度增殖而形成多生牙。

1.3 返祖现象

该学说认为多生牙的发生是向人类灭绝祖先的倒退表现，这仅是学者们最初的一种猜测。通过对原始人类祖先的研究[8]，发现他们在上下颌每侧都拥有3颗切牙以及3颗磨牙。

1.4 遗传因素

相比于普通人群，有多生牙家族史的人更易出现多生牙。多生牙可能拥有不完全外显常染色体显性遗传的特性，也可能与X染色体相关[4]。国内外学者对多生牙与人类综合征相关的基因，以及在遗传背景上从分子水平对多生牙发生的调控机制的发现，在其他文献[4,9-10]中均有总结。

2 临床特点

2.1 流行病学

多生牙的发病率在乳牙列和恒牙列之间有差异，恒牙列的发生率多报道在1%~3%，乳牙列很少见，约为0.3%~0.8%；在性别之间有差异，男女比例为1.1：1~4：1；在种族地区之间亦有差异，尤其是在亚洲人群中相对好发（2.7%~3.4%）[11-14]。在多生牙患者中，单颗多生牙者最常见，其次为2颗多生牙者，而多颗多生牙者较少见，其分别占比为61.5%～80.5%、15.5%～30.8%、4%[14-18]。

2.2 分类

多生牙可以按照其方向、形态、位置进行分类。多生牙常按照形态分为补充型（类似正常牙齿的形状和大小，又称附加牙）、圆锥型、结节型、牙瘤型4型，圆锥型好发于上颌中线区，补充型好发于上颌侧切牙部位，结节型多出现在上颌中切牙的腭侧且大多数无法萌出，而牙瘤型多出现在上颌前牙区和下颌后牙区[2,19]。在乳牙列中发现的多生牙通常为补充型或圆锥型，而在恒牙列中的多生牙形态变异较大[20]。按照部位，多生牙可分为正中多生牙、前磨牙区多生牙、磨牙区多生牙和磨牙远中区多生牙[21]。此外，多生牙也可按方向分为正置多生牙、倒置多生牙、横向多生牙。

2.3 危害

多生牙的发生常伴有许多的并发症，影响着患者的口腔功能与美观，临床上常见如下：1）萌出的多生牙常与正常牙列形成拥挤区，影响局部自洁，易嵌塞食物，进而引发龋齿、牙周病的发生；2）多生牙的存在可能导致邻牙迟萌或不萌，移位或扭转，此外，埋伏多生牙可造成邻牙牙根的发育异常或吸收；3）多生牙可占据恒牙的位置，导致牙间隙过大、牙列拥挤或咬合创伤；4）多生牙可引发囊性变如含牙囊肿、颌骨囊肿。

2.4 与多生牙有关的发育综合征

多发性多生牙通常发生在发育异常综合征患者中，如唇腭裂、颅骨锁骨发育不良、软骨外胚层发育不全、法布瑞士综合征、Gardner综合征等，多发性多生牙更多的是这些综合征的一种表现[20,22]。此外，临床上亦可少见一些多发性多生牙患者并无明显发育综合征的表现，因此，对于多发性多生牙的患者应注意完善系统性疾病的相关检查，加以鉴别，以确定是否为系统性疾病在口腔的表现。

3 治疗

早发现、早诊断是正确治疗多生牙的基础，而多生牙精确定位是多生牙治疗的关键。由于多生牙萌出位置和方向不同，在治疗方法上有较大的差异，对于已经萌出的多生牙可直接拔除，黏膜下多生牙多在翻瓣后拔除，然而埋伏于骨内的、较深位置的多生牙由于形态和位置变异较大、与邻牙存在复杂的相互关系，因此，此类多生牙的临床处理时机、手术方法目前尚有较大的争议。

3.1 早期诊断定位

多生牙的临床检查除检查多生牙外，还应当检查多生牙邻近的恒牙情况，有无唇腭向或近远中向倾斜，牙体长轴有无扭转，邻牙之间有无异常间隙等，以推测多生牙的部位，随后检查患者唇或腭侧的膨隆情况，通常多生牙位于有明显隆起的一侧。在临床表现的基础上，进行X线片检查即可明确诊断，而对于埋伏较深的多生牙应进一步影像学检查以了解邻牙牙根、牙胚发育情况，清楚埋伏牙与邻牙牙根、牙胚的相对位置以确定手术入路；另外，影像学检查还可帮助估计术中去骨量以及拔除多生牙脱位方向和施力位置[23]。常用的影像学检查有根尖片、全景片、咬合片、螺旋CT、锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）检查。但根尖片与全景片等受限于二维影像，具有重叠、变形、放大等缺点，难以提供多生牙在颌骨内的准确位置，而CBCT具有高分辨率和多层面重建成像的特点，可以呈现等大的三维立体图像，且可以随意调节图像的观察角度，能较为清晰、准确地观察多生牙的形貌特点与位置关系[24]。越来越多的研究[13,15,25]证明，使用CBCT进行术前评估与术中所见具有高度一致性，如今CBCT被认为是用来诊断与制定手术计划最可靠的工具。

临床检查与影像学定位检查相结合，最终可以确定多生牙的数目、大小、形态、生长方向、牙根弯曲情况、与邻牙和重要解剖结构的关系等。

3.2 拔除适应证

综合各学者的观点，多生牙的拔除适应证如下：1）已萌出的多生牙需要拔除，为尚未萌出的恒牙留出正常间隙，或使发生错位的牙齿能够自行调整，避免恒牙的迟萌和错位[26]；当多生牙与正常牙形态相似难以辨别且均为健康的牙齿时，可结合牙列整体情况，与正畸医生配合制定拔牙方案[2]；但当邻牙缺失，位于牙弓内且通过适当处理能行使功能、对缺失邻牙的修复有所帮助的多生牙应予保留；2）距离相邻恒牙牙胚、牙根较近的多生牙原则上应预防性拔除，但如果拔牙可能损伤恒牙胚时应推迟牙拔除术[27]；3）龋坏或已经引起临床并发症的多生牙，确认无保留价值时应予拔除，而对于不伴有并发症、埋伏较深、不影响邻牙排列、不影响正畸治疗的多生牙，可暂时不做处理，必要时定期拍片随访[2,28-29]。

3.3 拔除时机选择

目前，临床上拔除多生牙的标准并未统一，多生牙的拔除时机与多生牙位置、邻牙牙根发育情况、颌骨发育状态、重要解剖结构与多生牙的关系等因素有关。多生牙的拔除需在术前精确定位，分析可能的风险，避免对邻牙、周围血管、神经、重要解剖结构的损害[1]。

临床上，对于多生牙特别是对于上颌前部埋伏多生牙拔除时机的判定，目前有2种观点，一些学者认为一旦发现诊断就应该早期拔除，另一部分学者主张拔牙应延迟至邻牙牙根形成后以减少对其的损伤。美国儿童牙科学会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）建议至少等至邻牙牙根发育完成2/3以上再拔除多生牙，从而避免对恒牙根发育的影响。早期拔除的优势主要是能够利用邻近恒牙正常的自发萌出力量，降低其迟萌、异位萌出，甚至不能萌出的风险。而手术时间延迟至恒牙牙根基本长成时，患者大约已经8～10岁，相比于早期拔除，其优势有：1）待邻牙牙根发育在一定程度后，邻牙牙胚、牙根在拔除多生牙的过程中遭到损伤的可能性会大大减少；2）年龄过小的患者由于手术创伤较大，患儿在术中常难以配合，导致手术无法顺利进行；3）过早暴露未萌出的恒牙可能会导致牙槽骨的丧失和瘢痕组织的产生[26,30]。然而，近年来的一些学者发现，相比于延期拔除，早期拔除对邻牙的损伤影响并没有明显不同。他们[23]认为只要能在术前做到精确定位，术中恒牙（胚）完整性不遭受严重的切割破坏，手术对邻近恒牙的损伤是可逆且容易修复的。

近年来，学者们开始综合位置、邻牙牙根发育情况等因素更具体地分析拔除时机。Itaya等[13]对242名正中多生牙患者的CBCT进行分析，试图通过探究埋伏多生牙的位置与邻牙发育情况、患者年龄的关系，来确定合适的拔除时机。此研究中，多生牙的位置（高度、深度、距离恒牙牙根的距离）由矢状面上的3个点和1条线来确定。随后，他们用散点图分析多生牙位置随年龄、中切牙的发育情况（Nolla分类）的变化关系，结果发现在倒置多生牙中，随着年龄和Nolla分类的增大，多生牙位置变得越来越高、越来越深、距离恒牙牙根越来越近，且在6岁后变化明显。而在正常生长方向的多生牙中，年龄和Nolla分类越大，多生牙距离恒牙牙根越近，但多生牙的高度和深度与其无明显关系。因此，倒置多生牙的拔除难度会随着年龄和恒牙的发育而增大，所以建议在6～7岁前拔除能减少拔除风险和并发症；而正中多生牙的拔除难度并不会随之变化，所以可以延期拔除，确保患者配合度下进行，但应在多生牙对邻近恒牙产生错位影响前进行手术。Omer等[31]开展了1项对126名患儿拔除上颌前部多生牙所产生的并发症的研究，并分析其与拔除时邻近恒牙牙根发育情况的关系。他们发现，当相邻恒牙牙冠钙化完成，牙本质沉积时，手术所造成的并发症最小。早期拔除上颌埋伏的多生牙更有优势，而在6～7岁（此时恒牙牙冠基本形成）后拔除会导致较多的并发症。

Shih等[32]对临床上384名接受全身麻醉手术的正中多生牙患儿进行了回顾性研究，以探究多生牙的拔除时机。他们对患儿年龄、相邻恒牙发育情况、多生牙位置以及与多生牙相关的并发症等信息进行统计学分析。结果表明，发生并发症的患者大部分为拔牙时间在9岁及之后、邻牙牙根发育基本完成以及多生牙位置在恒牙颈部和根部的患者。此外，在小于5岁或者邻牙1/3牙根形成时拔牙相对于之后拔牙更不易发生并发症，而小于5岁或邻牙牙冠形成前的拔牙相对于之后拔牙将减少后期正畸和二次手术的可能性。综合以上结果，可以认为早期拔除埋伏多生牙，尤其是在5岁以前能大大减少并发症的发生以及正畸治疗的可能性。沈燕等[33]根据埋伏多生牙在颌骨内的位置、与相关恒牙及相邻重要解剖结构关系、牙体形态等提出了多生牙的手术难度分级标准，对手术难度为Ⅰ～Ⅱ级的患牙即刻拔除，对难度为Ⅲ级的患者待相邻恒牙发育完成后拔除，结果178名患者术后均无并发症的产生。

3.4 手术方式

多生牙术前的临床和影像学检查对其拔除方式的确定起关键作用，应明确多生牙与牙弓、邻牙、重要解剖结构的位置关系，全面了解多生牙的三维位置。对于已萌出的多生牙可直接拔除，对于位置表浅的黏膜下多生牙可切龈或翻瓣后挺出，而对于埋伏较深的多生牙，通过影像学评估，在明确多生牙位置的前提下明确手术入路，当多生牙位于唇侧时通常采用唇侧入路；部分埋伏位置深在的多生牙，因唇侧视野暴露清晰，易于操作，也可从唇侧进行手术，根据多生牙的位置及所在范围，做合适大小的唇侧弧形切口或龈缘角形切口。当唇侧入路可能损伤恒牙，或多生牙位于腭侧时可选择腭侧入路，应沿腭侧龈缘将黏骨膜一起剥离翻瓣，充分显露。此外，对于体积较大，形态不规则或埋伏情况较为复杂的多生牙，唇腭侧联合入路的应用也有报道[34]。去骨时要由浅到深分层去骨，显露多生牙牙面后再逐步扩大去骨范围以充分暴露牙冠，消除阻力，去骨过程中要注意检查，避免邻牙损伤，尽可能地保留邻牙牙根周围骨质，对于牙齿体积较大、形态复杂的多生牙，应多分牙，尽量减少去骨[35]。使用牙挺时应结合影像学检查结果选好支点，缓慢挺松牙齿，分块拔除，减小创伤，在挺拔时尽量避免损伤邻牙。对于埋伏位置较深的多生牙，拔除时还应注意其与周围的神经血管及重要解剖结构的关系（鼻底、上颌窦、切牙孔、下牙槽神经、颏神经等）[33]。拔除后摘除牙囊，清除碎骨片，充分冲洗，仔细检查后缝合，必要时可放置引流条帮助渗出物引流。

在拔除多生牙后的3～30个月，未萌出的相邻恒牙一般会自发萌出[36]。Leyland等[37]报道，在拔除上颌前部多生牙后，18个月内91%的患者的阻生中切牙会自发萌出。也有报道[38]显示，约有42%的阻生恒牙在相邻多生牙外科拔除后不会自发萌出，其观察时间应为7个月～3年。患者年龄、萌出可用空间、未萌恒牙的垂直位置与牙根发育情况将决定其能否自发萌出[36,39]。因此，在多生牙阻萌的病例中，应在拔除多生牙后密切关注恒牙的萌出情况，定期临床检查和影像学评估其能否自发萌出；对于不能自发萌出的恒牙，应及时进行正畸矫治或外科手术治疗[2,40]。有学者主张应在拔除术中结合正畸牵引治疗以降低二次手术的可能，但一些学者[2,38]认为这样可能会造成支持骨和附着龈的减少。近年来的研究[41-42]发现，早期出现过上颌前部多生牙患者，之后有24%的患者长出前磨牙区多生牙，且27.3%～61.1%乳牙列出现过多生牙的患者在其继承恒牙中也会出现，因此，术后有必要进行定期的影像学检查。

4 回顾与展望

本文就多生牙的临床特点与诊疗原则进行了综述。过去已有较多的文献回顾了多生牙的流行病学特点，但其发病机制和诊疗原则还存在一定程度的争议。对多生牙拔除时机的把握是目前临床上急需解决的难题之一，需要更多深入的影像学和临床研究支持。笔者相信，明确多生牙的发病机制，特别是多生牙发生的调控机制是未来预防和治疗多生牙的研究方向；此外，随着影像学、大数据和人工智能在口腔医学的广泛应用，未来在多生牙定位、手术方案设计以及微创手术实施方面将会有更多的研究进展。