血液灌流对急性重度有机磷农药中毒患者胆碱酯酶及炎症介质水平的影响

杜金宝，王利娜2，徐文中

(1. 河南科技大学第二附属医院急诊内科，河南 洛阳 471000；2. 河南省漯河市中心医院急诊科，河南 漯河 462000)

急性重症有机磷农药中毒(acute severe organophosphorus pesticide poisoning，ASOPP)属于临床常见的危急重症，患者副交感神经兴奋，可导致N样、M样作用，进而可增强呼吸道腺体分泌，诱发肺水肿、呼吸衰竭或缺氧，甚至死亡[1-2]。血液灌流可通过吸附原理清除血液循环中炎症介质、有毒物质等，近年来已被广泛用于中毒治疗中，但临床针对将血液灌流用于ASOPP治疗中所取得的确切成效仍无统一定论[3-5]。鉴于此，本研究将观察血液灌流治疗对ASOPP患者胆碱酯酶及炎症介质水平的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年10月—2018年9月我院治疗的84例ASOPP患者临床资料，依据治疗方法的不同将其分为观察组、对照组。观察组44例，女20例，男24例，年龄22～63岁，平均(39.52±3.75)岁，中毒后入院时间1～11 h，平均(4.86±1.15) h。对照组40例，女19例，男21例，年龄20～61岁，平均(39.48±3.72)岁，中毒后入院时间1～13 h，平均(4.89±1.13) h。两组基本资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准

1.2.1纳入标准 ①入选者伴有明确有机磷中毒史，包括氧乐果、甲胺磷、敌敌畏等；②血清胆碱酯酶(cholinesterase，ChE)活性<正常值的30%，伴有肺水肿、抽搐、呼吸困难、瞳孔缩小、昏迷等症状。

1.2.2排除标准 ①妊娠、哺乳期女性；②伴有严重循环衰竭或出血者；③无法耐受阿托品、血液灌流治疗者。

1.3方法 入选者均接受输液、利尿、肟类胆碱酯酶复能剂解毒、维持水电解质平衡等治疗，针对皮肤接触中毒者，需对其指甲、毛发、皮肤进行彻底清洗；针对口服农药中毒者，需接受生理盐水洗胃，以洗出液清亮为宜。对照组接受阿托品(辽宁新高制药有限公司，国药准字H21024271)静脉注射治疗，起始剂量5～20 mg，于1～2 h内实现阿托品化，随后维持用药剂量0.5～2毫克/次，每1～2 h用药1次。观察组在此基础上加用血液灌流治疗，股静脉置管，采用HA330灌流器(由珠海健帆公司提供)，血流量100～200 ml/min，灌流时间2.2～2.5 h，普通肝素抗凝，依据患者实际情况治疗2～3次。

1.4评价指标 观察两组治疗前后ChE、炎症介质水平及序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment score，SOFA)、病死率，SOFA包含呼吸、血液、循环、神经、肝脏、肾脏共6个项目，满分28分，得分愈高则患者预后愈差。记录治疗前、治疗3 d后ChE水平，并同时采集两组空腹静脉血5 ml，应用酶联免疫吸附法测定C反应蛋白(creactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。治疗前、治疗3 d后两组器官衰竭严重程度通过SOFA评分标准评估，评分范围0～24分，得分高则器官衰竭严重。

2 结果

2.1ChE水平、SOFA评分 治疗前两组ChE水平、SOFA评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后与对照组相比，观察组ChE水平较高，SOFA评分较低，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 治疗前后两组ChE、SOFA水平对比

2.2炎症介质水平 治疗前两组CRP、IL-6水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后较对照组相比，观察组CRP、IL-6水平较低，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 治疗前后两组炎症介质水平对比

2.3病死率 观察组、对照组病死率分别为9.09%(4/44)、30.00%(12/40)。较对照组相比，观察组病死率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.941，P=0.015)。

3 讨论

有机磷农药作为脂溶性较高的大分子物质，极易与蛋白质结合，且可经胃肠道、皮肤、呼吸道等多种途径吸收而导致人体中毒，以口服中毒途径为主[6]。ASOPP机制多为抑制人体ChE活性，进而导致乙酰胆碱蓄积，并最终促使中枢、呼吸、循环等系统功能紊乱，出现中枢神经系统症状并导致患者死亡[7]。利尿、洗胃、维持阿托品化等对症治疗为ASOPP治疗中常规方案，但临床治疗效果一般，致残、致死率较高[8]。

近年来血液灌流已在ASOPP治疗中逐渐推广，作为唯一可直接清除血液中毒物的有效方法，其具有非选择性吸附、广谱吸附等特点，利于将血液引流至灌流器中，进而可吸附农药、净化血液，将体内毒物清除[9-10]。血液灌流利于吸附机体内易与蛋白质结合毒物及游离毒物，同时可将体内毒物清除[11]。经临床实践发现，一次血液灌流可将机体内大部分有机磷毒物清除完毕，但治疗24 h左右，溶解于脂肪组织的毒物将被释放入血，进而可导致病情反复，故针对ASOPP患者而言，依据其病情实施第2或3次血液灌流以彻底清除毒物以避免病情反复显得尤为重要[12]。本次研究结果得出，与对照组相比，观察组治疗后ChE水平较高，由此可见，ASOPP患者接受血液灌流治疗利于恢复ChE水平，可促进病情转归。SOFA评分多被临床用于脏器功能损伤严重程度的评估，故通过观察SOFA评分变化利于反映患者脏器损伤情况[13]。有机磷农药进入人体将激活巨噬细胞、中性粒细胞等免疫活性细胞，进而将诱发炎症反应，分泌IL-6、CRP等炎症介质，炎症介质大量释放将增加多器官功能衰竭发生风险，故通过测定IL-6、CRP等水平，利于反映炎症反应程度及多器官功能衰竭发生情况。本次研究结果得出，治疗后与对照组相比，观察组CRP、IL-6水平及SOFA评分较低，病死率较低，提示出血液灌流有助于降低ASOPP患者机体内炎症介质水平，抑制炎症反应，缓解脏器功能损伤，降低病死率。推测血液灌流能有效清除炎性介质的原因可能在于：血液灌流的吸附材料为中性大孔树脂，具有生物相容性佳、吸附速率快、机械强度高等优点，可有效清除CRP一类的大中分子，同时也可清除大分子毒性物质，减少免疫活性细胞的激活，进而抑制炎性介质的分泌[14]。此外，王周华等[15]的研究报告还指出，血液灌流有利于促进ASOPP患者恢复，降低并发症发生率。

综上所述，血液灌流用于ASOPP治疗有助于提升ChE水平，降低CRP、IL-6水平，减轻脏器功能损伤，提升救治成功率。