中西医结合治疗面神经炎的研究现状

杨 耀 杨乾韬 李学杰

面神经炎，也就是特发性面神经炎，又叫特发性面神经麻痹(IFP)或贝尔麻痹(Bell palsy)。是因为茎乳孔内面神经非特异性炎症所致[1]，临床常将面神经炎分为周围性和中枢性2种。其病因早期以面神经的水肿、缺氧、缺血为主要原因，后期逐渐演变为脱髓鞘的改变[2]。周围性：系先天与后天、原发与继发性因素为主，如病理损伤、肿瘤等。1888年由 Mobius提出的Mobius综合征[3]较罕见；而贝尔麻痹在急性面瘫(尤其是单侧)中最常见[4]，一般人群发病率0.011%～0.04%[5]，患有三高(血压、血脂、血糖)、体质相对差的人群，发病率更高。其他如Ramsay-Hunt综合征、妊娠相关性面瘫、医源性原因等也占有重要地位。中枢性：特征性表现为肢体瘫痪，可伴随面部瘫痪，行头颅CT、MRI等影像学检查可明确诊断。另外，脑桥梗死中存在着一种特殊类型，病变位于面神经核以下的脑桥区域，也会导致单侧面肌麻痹，类似于贝尔麻痹的临床表现[6]。面神经麻痹的成因复杂多样，免疫、病毒感染、环境和物理因素可能与此密切相关。因此不断深入临床科研，积极探索查明其发病的病因，对面神经炎的诊断、治疗和预后至关重要。

面神经炎属于中医“口僻”“面瘫”等范畴，临床表现为面部突然出现麻木、板滞感、肌肉松弛、单侧额纹消失、皱眉、鼓腮困难或漏气、口角歪斜、口角夹食，以及耳后疼痛、味觉减退等症状[1，7]。头为诸阳之会，百脉之宗[8]，由于外邪侵袭容易损伤阳经[9]，风邪散发易侵犯人体的头面部，从而导致气血功能失调、经筋阻滞，筋肉失于约束，出现口僻。中医对面神经炎的认识，尤其注重辨证论治。如朱海纳[10]就按照相关标准对面神经炎患者进行分型,分别是:风寒袭络证、风热袭络证、风痰阻络证、气虚血瘀证，简便实用，被广大学者所接纳。而其特殊的临床症状群，常给患者带来心理及经济上的巨大压力[11]。面瘫在人群中常见，但各大医家对其理法方药等认识见解不一，因此本文综合分析了国内外对面神经炎治疗方法的临床报道，贯以论述。

1 中医治疗方法

1.1 经方治疗辨证论治是中医的灵魂，面神经炎的中医治疗也离不开辨证论治，尤其在诊断、选方及药物配伍上，现代医家在临床研究的基础上，对面神经炎的认识也有所不同，因此治疗的中医方药也不尽相同。在临床应用方药治疗该类疾患的时候，我们首先应该知道，治疗这类疾病的常见中药，熟悉其药物性能、归经、功效、主治特点、配伍禁忌及药理学特点，尤其是在现代医学的充斥下，利用前沿科学技术掌握中药的药理学特点，显得至关重要。从古至今，全蝎、白附子、僵蚕等一直是治疗面瘫不可或缺的主要方药。中药药理学证实，全蝎对细胞膜电位和神经肌肉接头处产生的影响[12]，白附子对细胞膜和血管通透性产生的影响[13],是2味药物发挥药理作用的关键，不仅在治疗疾病时造福人类，且为以后的科学研究提供了方向。如罗兆良等[14]对73例周围性面神经麻痹患者随机分组，对照组和试验组均给予西医常规治疗，试验组加口服牵正汤，观察14周后，试验组评分、主观症状较对照组均更好，而牵正汤治疗面神经炎能取得较好疗效的原因在于，白附子辛散善治头面之风、臣药白僵蚕化痰能驱络中之风、臣药全蝎定风解痉能缓经络拘急。另如马健等[15]研究了川芎茶调散、刘海丽[16]研究了九味羌活汤、陈奕樑[17]研究了加味牵正散临床治疗面神经炎，都取得了不错的成果，为各大医家治疗面神经炎提供了理论及临床实践依据。风为百病之长、六淫之首[18]，易夹杂寒热湿发病，故常将该病分为风寒袭络证、风热袭络证、风湿阻络证3个证型，指导临床选方配药。

1.2 中医特色外治疗法除药物治疗以外，中医特色外治疗法也在面神经炎的治疗中贡献巨大，常见的中医外治法有针灸、穴位贴敷或注射、刺络放血疗法等，而其中又以针灸治疗为主。目前临床应用电针配合TDP照射治疗面神经炎得到了广大医家的认可，临床应用非常广泛。其具有改善患者患侧局部血液循环，疏通经络、畅达气血的功效[19]。电针的广泛运用，使临床对穴位选择的要求，得到了不断的提高。如马增斌等[20]通过总结归纳相关试验文献，总结出：目前临床常用的穴位达101个，包括头面部45个、四肢33个，地仓、颊车、阳白、合谷穴施针频次最高。另外，董必文等人[21]还研究了眼针在面神经炎的临床应用，试验结果表明，眼针四联疗法可减轻患者水肿和炎症，调节自主神经功能，修复受损神经，显著改善患者临床症状。灸法在临床应用时，可以单独执行，也可以结合针刺，根据患者的病情，共同实施。如张保球等[22]通过随机对照试验，治疗组在对照组的基础上采用隔牵正散灸下关、牵正穴，结果显示，2组Potrmann评分均较前提高，且治疗组有效率较对照组具有明显的优势。隔物灸通过热传导和热辐射，直接传递药力至皮肤、经络，发挥温经疏络、祛风散寒、调理气血的作用，临床治疗过程中不会产生明显不良反应，患者易于接受。随着中医药事业的不断发展，穴位敷贴等一批具有特色的中药外治法得到了很好的发展，如赵美琼[23]就通过研究指出，生马钱子、麝香、白附子、全蝎、僵蚕等药物制成的敷贴，贴于翳风、颊车、下关、地仓、四白、阳白、攒竹、太阳等穴，其药物依然能渗透至人体，发挥治疗作用。不仅在面神经炎的临床治疗上应用广泛，其他心脑血管疾病也非常适用。中药制剂穴位注射，是结合现代医学，将传统中医药提纯，直接注射至患病部位的方法。如蔡永霞[24]在探讨中西医结合治疗面神经炎的研究中，将64例患者随机分为2组，分别给予七叶皂苷钠注射液和红花注射液，发挥其抗炎、防渗、活血、祛瘀、消肿的作用，尤其是七叶皂苷钠与皮质类固醇的作用相似，可提高地塞米松的疗效，两者联合治疗无明显不良反应，对照组仅采用西药常规治疗，试验结果表明，试验组明显优于对照组。通过各项研究表明，今后在加强辨证方法和疗效评判的统一及规范化应更加注意，在辨证准确的情况下突出其基于病因病机的特色治疗。

2 西医治疗方法

2.1 糖皮质激素通过研究，我们已经知道，病毒感染、自身免疫反应低下及缺血都是引起面神经炎的原因。糖皮质激素是机体应激反应最重要的调节激素[25],临床上常被广泛应用为抗炎和免疫抑制。另外Berg等[26]通过临床研究得出结论，糖皮质激素对减轻面神经炎后遗症也发挥着重要作用。如肖健男[27]通过观察针刺配合糖皮质激素类药物治疗面神经炎临床疗效，并给予试验组患者糖皮质激素，具体用法：地塞米松静脉注射3 d后，改为泼尼松20 mg/d，服用11 d; 每间隔3 d减量5 mg，直至停药，结果显示，该试验组患者不论是临床症状治愈率还是症状缓解的时间都比对照组好。虽然在治愈疾病的时候，糖皮质激素会提高不良反应发生率,因此我们医生在临床应用中,应该根据患者的适应性和疾病情况,合理用药,降低不良反应发生率。

2.2 抗病毒治疗面神经炎的病因至今尚未完全阐明[28]。但目前已被证实与病毒感染密切相关，有学者认为面神经炎的直接发病机制是人类疱疹病毒感染，因此，临床上应用肾上腺皮质激素、 B族维生素等治疗方法，以减轻面部水肿和神经压迫症状。在急性期患者的临床治疗中，通常推荐早期使用抗病毒药物和糖皮质激素，不建议仅抗病毒治疗。目前临床最常用阿昔洛韦，可以口服或注射。其作用机制为进入体内使病毒DNA合成受阻,进而抑制病毒RNA及病毒编码蛋白质,从而抑制病毒复制[29]。如谢颂扬[30]就利用随机对照试验，观察90例给予相应治疗措施的面神经炎患者，观察组在对照组基础上辅以阿昔洛韦治疗，结果显示，单用糖皮质激素的对照组疗效、面神经功能恢复时间低于对照组。另外如赵晓燕[31]及其他学者也进行了类似的研究，并且都证明了阿昔洛韦在治疗面神经炎方面具有重要的临床效果，值得临床推广。

2.3 神经营养剂《中国特发性面神经麻痹诊治指南》[37]推荐使用B族维生素，如甲钴胺或维生素B1，且此类药物已被广大学者多次证实。但除此以外的相关药物如神经营养因子等，也有学者研究并推崇。如刘宇凡[32]对鼠神经生长因子联合盐酸川芎嗪治疗面神经炎的研究。鼠神经生长因子(Mouse Nerve Growth Factor, MNGF)可减轻神经功能的损伤，并加快神经修复速度，恢复原有的神经功能，还具有营养神经的作用[33，34]，可维持机体内环境稳态。国外研究如kumar 等[35]证明，川芎嗪具有良好的保护和营养神经的作用。另有报道称川芎嗪能够抗血管痉挛、保护神经细胞、促进海马结构的恢复[36]。由此可见，神经营养类药物借其特殊的药理学作用及长期的临床证实，在治疗面神经炎时，其已经成为必不可少的一部分。

2.4 眼部保护参照《中国特发性面神经麻痹诊治指南》[37]，当患者存在眼睑闭合、瞬目功能障碍时，异物易进入眼部，导致角膜损伤或感染，根据目前临床治疗经验，必要时或常规给予眼部保护，则显得至关重要，可选择滴眼液或滴眼膏(妥布霉素等)防止眼部干燥。值得注意的是，当患者存在睡眠闭眼功能障碍时，医生应该及时督促患者使用眼罩保护等措施。

2.5 其他外科手术减压：目前尚缺乏专业循证依据，适应证、相对或绝对禁忌证、并发症及临床处理措施尚未完善，但在未来临床研究中，仍然具有相当高的价值。如国外就有研究通过系统回顾和荟萃分析，比较面神经减压术(FND)和保守治疗贝尔氏麻痹的疗效[38]。高压氧治疗，其工作原理是置机体于高于一个标准大气压的条件下，使患者吸入等压的纯氧，从而达到疗效的一种方法[39]，临床几乎所有病人都对此治疗无禁忌症、无明显不良反应，临床治疗效果显著且应用广泛。马丽珠等[40]在研究高压氧综合治疗面神经炎时，通过观察患者治疗后的疗效和面部自主运动情况，总结出实施高压氧治疗，对患者的疾病恢复大有益处。有资料证实，高压氧能够增加患者血氧含量，减少局部血流量[40,41]，利于血管收缩和患者神经水肿消退。当然，中医治疗疾病也离不开康复治疗,综合神经康复治疗在治疗面神经炎，尤其是恢复期时，优势独特，且西医对此无特殊有效疗法。临床证实对患者采取综合康复治疗可以有效地将其炎症进行控制，同时消除水肿以及减弱神经受压等[42]。如对患者进行面肌功能康复训练，可以使患者面部表情肌的运动功能得以康复；对患者进行指压穴位和按摩，可以使患者面神经所支配的面部肌肉的微循环和营养得以改善，新陈代谢得以加快。如韩英莉[43]在研究综合康复治疗面神经炎的临床观察时，得出结论，接受了面肌功能训练的患者，其面部肌肉的运动功能得以加强，面部肌力能得到一定的恢复。因此对那些由于失用而造成肌肉萎缩的患者，应进行有效预防，加快其面部神经肌肉功能的恢复。

3 总结

综上所述，面神经炎患者临床起病病因有所不同，接受治疗的时机各异，且不同地区存在医疗条件的限制，患者的临床治愈率和诊治的时间窗也存在很大的差异。因此，临床医生在治疗该疾病时，应尽早评估患者病情的严重程度，尽早采取最佳治疗措施，对症治疗。本文通过检索及临床归纳，特将面神经炎的治疗方法总结如下：(1)中医治疗：①经方治疗，临床遣方用药应重视辨证论治，尤其是祛风化痰、解经活络类药物，如白附子、僵蚕、全蝎、川芎、羌活等，常用方剂有牵正散、九味羌活汤、川芎茶调散等。②中医特色外治法，中医常用的外治方法有针灸、穴位敷贴或注射、放血疗法等，临床常用穴位以地仓、颊车、阳白、合谷等穴频次最高，其次眼针也有独特的疗效。灸法可直接灸也可隔药物灸。穴位敷贴是将药物加工后制成敷贴，贴于相应穴位，药效可渗透至人体，起到治疗疾病的作用。中药制剂穴位注射，是将传统中医药提取物注射至患病部位的方法，临床常用的有七叶皂苷钠针剂、红花针剂。(2)西医治疗方法：①糖皮质激素，机体应激反应最重要的调节激素，在临床上也被广泛应用为抗炎和免疫抑制剂，如地塞米松、泼尼松等。使用时应该根据患者的适应性和疾病情况，严格合理用药要求，降低不良反应发生率。②抗病毒治疗，急性期患者，提倡抗病毒药物和糖皮质激素联用，常选择口服或注射阿昔洛韦。③神经营养剂，指南建议常规使用B族维生素。此外如神经生长因子、盐酸川芎嗪治疗效果也相当显著。④眼部保护，出现眼睑闭合及眨眼障碍时，可给予常规眼部防护，选择滴眼液或软膏(妥布霉素等)，当睡眠时眼睑闭合不拢应使用眼罩保护。⑤其他如手术减压、高压氧治疗、综合康复治疗等，随着临床研究技术的不断发展也逐渐兴起。

以上总结归纳，如有不完善或不科学之处，希望广大学者批评指正。