杨金洪针灸治疗顽固性面瘫经验撷要*

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杨金洪(1960—)，主任医师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事针灸临床科研工作30余年，临床上擅长神经内科疑难杂病的针灸治疗，尤其对顽固性面瘫、帕金森病以及其他神经系统病变引起的震颤麻痹、疼痛等研究较多。对于神经系统一些顽固性病症的治疗，杨老师主张辨证宜审慎、用穴宜精专、多法协同使用，方能促进康复。杨老师对于顽固性面瘫有丰富的临床经验和独到的见解，现将其经验介绍如下。

面瘫是针灸科的常见病，多数可以完全治愈，若面神经损伤较为严重，或早中期未得到及时的治疗，造成一些患者恢复缓慢，超过一定的时期就成为顽固性面瘫。但对顽固性面瘫诊断的时间节点尚无定论，近年文献报道有将顽固性面瘫界定为面瘫发病的1个月[1]、2个月[2]、3个月[3]，6个月[4]甚至一年以上[5]。杨老师认为将超过3个月还未痊愈的面瘫诊断为顽固性面瘫更为合适。其临床表现除了基本的口角歪斜、额纹浅或消失、面部肌肉松弛、口角下垂、眼睑闭合不全等症状外，并逐渐出现了鳄鱼泪、面肌僵硬或痉挛、联带运动、面肌萎缩、倒错等症状，严重影响患者的生活质量。

1 谨守病机 痰瘀并治

杨老师认为，面瘫初期多为风寒或风热之邪侵入人体，伤及阳明、少阳筋脉，致使经脉组滞，筋脉失养，面部肌肉迟缓而致口眼歪斜。病程迁延不愈，邪气羁留日久，则气血愈虚，气虚推动无力，致血瘀，津液滞留不行，停留为痰，痰瘀互结，闭阻经络，经络失养愈盛，久之则发展为顽固性面瘫。可以看出，痰瘀互结，正虚邪恋是顽固性面瘫的主要病机，益气养血、化痰祛瘀通络是顽固性面瘫的主要治则，使面部诸经经气互相流通灌注，以促进面部经筋功能恢复。

因此，杨老师认为经络瘀滞型、痰湿阻滞型的顽固性面瘫在临床中最为常见。其中经络瘀滞型辨证要点：面部无冷热感，久治不愈，或有局部肌肉瘫痪，或“倒错”现象，或单独残留部分肌肉瘫痪(如眼睑不能闭合，或人中沟偏斜，或下颌歪斜)，舌正常或有瘀点；痰湿阻滞型辨证要点：面肌痉挛、联动运动、鳄鱼泪，可伴有听觉改变，舌前2/3的味觉减退及唾液分泌障碍等，起病初外耳道出现疱疹，舌质淡，舌白腻，边有齿痕，脉滑或沉细。

2 多用巨刺与透刺针法 局部与远端腧穴相配

在治疗顽固性面瘫的过程中，杨老师擅用透刺与巨刺，透刺常选地仓向颊车或下关透刺4 mm、阳白透鱼腰3 mm、迎香向上透刺3 mm。头面部经络分布丰富，透刺可一针贯多经、通多穴，以加强针感，充分发挥多经、多穴的综合疗效，且通过透刺进可刺激相应的肌肉与神经，提高其兴奋性，促进面神经与表情肌的恢复。具体应用还可根据病情选用，若鼻唇沟平坦，地仓透迎香；颏唇沟歪斜者，承浆透地仓；目不能合，阳白透鱼腰或攒竹等。针刺的方向应与下垂和歪斜的方向相反，通过透刺对患侧肌肉形成的提拉力来牵动面部的肌肉，促进面肌力量的恢复。手法上顺时针拈转针柄180°，并向上提起针柄，使针体上提，产生斜向提拉力而牵动患侧面肌的活动，从而被动运动周围嘴角和眼部肌肉，逐渐增强口轮匝肌、提口角肌、眼轮匝肌等面肌力量，在施针后可即刻改善患者嘴角下垂和眼睑闭合不全的症状。有研究发现：利用激光散斑对比分析技术，长期失神经支配的面肌组织的微血管显著减少，而血液循环的改善,可减缓面肌萎缩的发生时间，而透刺法能够有效地增加局部血液灌注量、促进面神经功能恢复、改善患者的临床症状[8]。

巨刺也是杨老师常用的针刺方法之一，通过巨刺法针刺健侧，更容易激发经气，促进气血的运行，增加健侧血流量，建立丰富的侧枝循环，达到通经络、调阴阳的效果，以此提高疗效缩短病程，减少后遗症[9]。现代医学认为，面瘫初期面神经发生缺血、水肿的炎性反应时，骨性面神经管无法相应的扩张，造成了面神经受压，临床表现为面部表情肌的瘫痪[10]。到了后期，面部水肿减退，炎症反应减轻，面神经开始启动自我修复功能，此时若单纯针刺患侧，可能会使面神经产生激惹而出现面肌痉挛，受损组织产生粘连，受损的面神经、组织等受到二次损害从而使面瘫缠绵难愈或者加重病情等不良反应，此时应该以保护性治疗为主。

此外，由于患者病情与体质的差异，也应根据其病情辨证论治，在主穴的基础上，若属于经络瘀滞证，加曲池、血海、膈俞，痰湿阻滞证型可加足三里、丰隆等穴位。并结合电针治疗，采用疏密波,有研究表明疏密波有利于消除炎症水肿，修复和再生受损的神经与肌肉[11]，强度以患者能忍受并可见肌肉收缩为度，防止出现面部肌肉痉挛与联动。脑血管意外出现的面瘫，除局部和远端取穴外，还应加头针运动区或者感觉区。同时需要注意电针刺激量不宜过大，防止面肌痉挛和联带运动。

3 善用灸法 扶正祛邪

杨老师认为顽固性面瘫的患者有联动、肌肉萎缩情况时选择隔姜灸效果较好。触诊患侧面肌时医者手下有凹陷、空虚感，或者患者有不受按、面部瘫软无力的感觉，即“陷下”的症状，是由于经脉陷下，气血不足以濡养经筋及络脉所致。根据“虚则补之”及“陷下则灸之”的理论，杨老师认为此时应多选择艾灸疗法，尤其是隔姜灸法。《医学入门》曰：“虚者灸之使随火气以助元气也……寒者灸之使其气复温也”。杨老师对于针刺效果不明显，或兼虚寒症状的患者，常重用灸法，尤以隔姜灸为主，即“针所不为，灸之所宜”。艾叶具有温通经络、行气活血之功，生姜味辛性温，具有温中回阳，散寒化饮之功，用隔姜灸使艾火的温热作用直接作用于面部穴位，起到增强调和患部经络气血，温经通络，扶正祛邪的作用。系统评价也显示灸法治疗顽固性面瘫具有更好的疗效，能有效改善House-Brackmann 面神经功能分级，降低面瘫后遗症发病率[12]。

所需药物：清艾条，或者艾绒、蕲艾；鲜生姜。具体做法是：①针刺后，鲜生姜切片, 厚2～3 mm, 艾柱如莲子大小；②用针将姜片扎穿数次，放置艾柱点燃后置于施术穴位上(阳白、地仓、迎香、颊车、下关等),每次取3个穴，每个穴位燃烧4～6壮，大约40 min。当患者感到灼热或灼痛时挪动姜片，挪动姜片时要按压皮肤，使热度透下去，以局部皮肤潮红为度。隔日1次，直至痊愈。此外，顽固面瘫应多灸百会穴，使清阳得升，浊阴得降，气血得行，脑海得充，从而贯通面部的阳气，促进疾病的恢复。

现代研究表明面瘫病理变化早期主要是面神经水肿、髓鞘与轴突有不同程度的变性，后期呈现纤维化，在治疗上后期主张改善组织营养状态，调节机体防御抗病能力，提高神经肌肉组织兴奋性，加速神经再生过程[13]。目前研究已经表明，艾灸干预能够调节局部穴区组织紊乱的神经递质，能够影响局部组织的能量代谢，增加内皮组织一氧化氮、前列环素、内皮源性超极化因子含量，调节局部微小血管舒张功能，促进局部血液循环[14]，进而改善局部缺血缺氧状态，促进神经功能恢复[15]，而且疗效与灸量具有相关性[16]。杨老师主张隔姜灸常规为3壮，顽固性面瘫者建议加为4～6壮。

4 辨证论治 针药结合

杨老师在临证时擅长针药结合，针对一些顽固性面瘫采用针灸与药物结合的方法。在中药治疗方面，杨老师常在牵正散的基础上，根据顽固性面瘫“痰瘀互结，正虚邪恋”的病机特点，加减用药：白附子10 g，僵蚕9 g，全蝎6 g，荆芥12 g，防风12 g，蜈蚣2条，板蓝根15 g，白芍10 g，当归10 g，川芎12 g，桃仁10 g，红花10 g，炙甘草6 g。用法用量：水煎，200 ml，早晚温服，每日1剂。在临证过程中，根据患者的病情进行加减，若血瘀甚者，加三七块；若痰湿甚者，加半夏、陈皮；若风甚者，加蝉蜕以祛风解痉。若伴有面部紧兼痉挛者予以白芍、甘草，酸甘化阴，养阴柔筋；面肌无力较甚者，加黄芪、白术以健脾益气。

此外，杨老师还常配合使用穴位注射法治疗顽固性面瘫，常用的注射药物有复方樟柳碱注射液、甲钴胺注射液，选穴分为3组：患侧地仓、承浆、颊车；下关、颧髎、四白；攒竹、阳白、丝竹空。3组穴位交替使用，每周2～3次，10次为一个疗程。在多年的临证中，杨老师强调根据不同的面瘫类型选用不同的注射药物，认为复方樟柳碱穴位注射对于松弛型的顽固性面瘫效果比较好，对于面瘫面部肌肉萎缩型则较差。若出现面肌痉挛、倒错的建议进行远端穴位注射。

5 典型病例

患者，男，61岁。2018年3月1日来诊，患者自诉2017年6月12日出现右侧口眼歪斜5个月，曾在外院药物、针灸、埋线等对症治疗，病情好转。刻下症见：右眼睑闭合不全、露白1 mm，漱口时右口角漏水，笑时口角歪向左侧，右侧鼻唇沟加深，右侧口角稍高于左侧(倒错)，右侧口眼联动。入睡困难，易醒，醒后难以再眠，心烦易怒，思虑多，焦虑。查体：舌质淡红，苔薄白，脉弦细。诊断：顽固性面瘫(经络瘀滞证)，治疗以行气活血，祛风通络为主。针灸处方：百会、印堂、安眠、睛明、承泣、下关、大椎、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、肾俞，风池透刺风府、合谷透刺劳宫、太冲透刺涌泉。头面部以患测取穴为主，四肢及背部均取双侧,一周3次。足三里穴采用甲钴胺注射液穴位注射，一周2次。中药处方：白附子10 g，僵蚕9 g，全蝎6 g，荆芥12 g，防风12 g，蜈蚣2条，板蓝根15 g，白芍10 g，当归10 g，川芎12 g，桃仁10 g，红花10 g，炙甘草6 g，三七块10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。日1剂，水煎早晚分服。针灸10次为一个疗程，治疗10次后患者睡眠较好，右眼睑已可完全闭合，效不更方，停服中药，在右侧承泣、下关穴处加隔姜灸。3个疗程后患者面部症状已基本消失，精神睡眠可，纳食佳，二便调，告愈。

按：《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，又云：“正气存内，邪不可干”，本病案病程较久，属于虚实加杂，治疗以扶正祛邪为根本原则，背俞穴是调整脏腑机能的要穴，故选大椎、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞穴，其中大椎为督脉要穴，通督以振奋阳气，膈俞活血祛风，肝俞补益肝血、息风止痉，改善面肌痉挛，脾俞、胃俞健脾益胃补益后天，化生气血，肾俞以补肾精，强健先天。睛明、承泣、下关为局部取穴，直达病所，因患者已出现联动、倒错，故面部选穴宜少，手法宜轻，百会、印堂、安眠养心安神，治疗失眠同时，以“静”制动，通过针刺安神的穴位改善局部痉挛的症状。其中采用透刺的针刺方法加强活血通络的效果，诸穴、诸法合用共奏行气血、化瘀滞、通络止痉的功效。由于该病的患处在面部，容易给患者带来较大程度的心理负担，会产生焦虑、抑郁等情绪而影响工作和社会交往。因此，在治疗顽固性面瘫时，杨老师强调配穴用药应重视安神，并重心理疏导。

总之，顽固性面瘫的治疗，杨老师主张多法协同应用，针对其病机辨证用药和归经取穴，根据面肌状态选用穴位注射和隔姜灸。关于顽固性面瘫针刺频次，杨师认为以一周2～3次为佳，防止因刺激过多引发面肌痉挛及联带运动等后遗症。该病久病多虚，轻手法为补，不仅面瘫初期刺激不宜太重，起效慢的恢复期也不应刺激太重，否则后期容易出现萎缩和联动。杨老师认为顽固性面瘫的治疗，需谨守病机效不更方，医患互相配合，长期坚持方能取得满意效果。