马启明主任医师关于咳嗽的诊疗经验及病案

郝文梅

马启明主任医师是我院名老中医，秉承家学，广览博学，从医四十余载，积累了丰富的临床经验，尤其擅长治疗内、儿科疾病，对咳嗽有独到的见解和治法。

咳嗽是指气上升至喉咙，声道关闭，突然开放发出的声响，“虽非大病，治不得法，亦缠绵难愈”，咳嗽辨证尽管繁多，有燥咳、痰咳、热咳、寒咳等，但主要在肺，外邪侵袭或内伤损肺，肺失宣肃，气逆而咳。咳嗽“一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。《医学真传》云：“诸病易治, 咳嗽难医。”可见，咳嗽一症看似简单，实则难医。究其因，外感、内伤均可导致，论病位，五脏六腑均可涉及，因而导致咳嗽的病因病机是相当复杂的，治疗起来颇为棘手，而且容易失治、误治，甚至变生其他诸症，使治疗难度加大，正如清代名医徐灵胎说：“诸病之中，唯咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即贻害无穷。”[1-4]无论外感、内伤所致的肺失清肃而壅遏不宣者，均可发生咳嗽[5]。

1 外感六淫

外感咳嗽多为邪实，邪气外袭，内舍于肺，清肃失职，气逆而咳，在临床上最为常见。外感咳嗽常以风为先导，或夹寒、或夹热、或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病，故外感咳嗽分为风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽，治疗上以宣为主，风寒咳嗽可予以三拗汤加减，风热咳嗽可予以桑菊饮加减，风燥咳嗽可予以桑杏汤加减。北方多寒多燥，外邪袭肺，多因寒邪、燥邪，邪气入客肺中，因疾病郁而化热，故在临床上一般多见风热咳嗽和风燥咳嗽，临床表现为咳嗽、咯痰，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咽痒，伴有黄涕，微恶风寒，口渴等症，舌边尖红，苔白或黄，脉浮数。马启明认为治外感咳嗽多治以辛润，其邪自散，临床多用桑杏汤化裁治疗，每收佳效。若咳嗽剧烈，阵发性咳嗽，予以地龙、葶苈子等解痉降气止咳；若咳嗽无痰、少痰，予以浙贝母、百部、枇杷叶等润肺化痰止咳；若咳嗽时间过长，予以白果、五味子敛肺止咳；若咳嗽痰多者，予以二陈汤、鱼腥草等宣肺祛痰；若喘息严重者，予以射干、炙麻黄、紫苏子等降气平喘；若黄涕多者，予以黄芩、鱼腥草、冬瓜仁等清热利湿；若咽痒即咳者，予以荆芥、防风等祛散风寒；若咽痛者，予以金银花、连翘、玄参、桔梗等清热利咽；若声音嘶哑者，予以木蝴蝶等利咽开音；若口渴者，予以天花粉、沙参、芦根等生津止渴。

2 内邪干肺

内伤咳嗽主要与“痰”“火”有关，在临床表现上无外感症状，脉象少见浮脉。“五脏皆令人咳，非独肺也”，又昔贤有“新咳在肺，久咳在肾，痰咳在脾”之说，在临床上常见以下4种类型。

2.1 痰湿咳嗽痰湿咳嗽多因肺脾气虚而咳，脾气虚弱，健运失职，痰湿内生，肺脉连胃，痰邪上干，肺气失宣，则发咳嗽，此类咳嗽的特点为痰多，咳嗽时痰声漉漉，胸闷脘痞，呕恶食少，舌淡红，苔白腻，脉滑，宜燥湿化痰，理气止咳，予以桑杏汤合二陈汤加减。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”“治痰不治脾，非其治也”，故宜在方中予以健脾利湿之品，如白术、茯苓等；若痰多气逆者，加紫苏子、莱菔子化痰降气。

2.2 痰热郁肺痰热郁肺多因痰湿郁而化热，肺气失宣而致，此类咳嗽的特点为痰多、色黄、黏稠，咳吐不爽，口干而黏，舌红，苔薄黄腻，脉滑数，宜清热肃肺，豁痰止咳，予以清金化痰丸加减。若痰黄如脓者，予以鱼腥草、冬瓜仁、薏苡仁等清热利湿；若痰热伤津，口干者，予以沙参、天花粉等养阴生津。

2.3 肺阴不足肺阴不足咳嗽多因肺阴不足，无以濡润肺金，或阴虚火旺，热扰肺金，肺失宣降，而致咳嗽，此类咳嗽的特点为干咳无痰，或痰少黏白，口干舌燥，舌红少苔，脉细数，宜润肺养阴，化痰止咳，予以桑杏汤合沙参麦冬汤加减。若肺气不敛，咳而气促者，予以五味子、诃子等以敛肺气；若肺热灼津，咳吐黄痰者，予以知母、黄芩等清热化痰；若热伤血络，痰中带血者，予以白茅根、牡丹皮、栀子炭等清热止血。

2.4 肝火犯肺肝火犯肺咳嗽多因情志不遂，郁怒伤肝，气机不畅，日久气郁化火，木火刑金，肺气失宣，发为咳嗽，此类咳嗽的特点多为痉咳，上气咳逆阵作，咽干口苦，痰滞咽喉，难以咳出，量少质黏，多伴有胁肋部疼痛，咳时隐痛，宜泻肝宣肺，顺气降火，予以桑杏汤合黛蛤散加减，可予以栀子等清泄肝热。若肺气郁滞，胸闷气逆者，予以瓜蒌、桔梗、枳壳等利气降逆；若痰黏难咳者，予以知母、浙贝母等清热豁痰。

3 验案举隅

验案1患者王某，女，45岁，咳嗽10余日，患者10余日前因吃水果而致咳嗽，口服橘红丸等中成药症状无明显缓解，为求进一步治疗，于2020年2月25日来诊，现症见咳嗽，干咳，无痰，阵发性咳嗽，夜间咳嗽较少，口黏，双肺听诊未闻及干湿啰音，有高血压病史，纳眠可，二便调，舌淡，苔白腻，脉弦，诊断为咳嗽，辨证为肺阴不足证，予以桑叶15 g，杏仁10 g，麦冬10 g，浙贝母10 g，百部15 g，炙杷叶15 g，地龙10 g，五味子10 g，桔梗15 g，黄芩10 g，陈皮10 g，甘草6 g。4剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

按：患者咳嗽10余日，诊断为咳嗽，干咳无痰，脉弦，无表证症状，辨证为肺阴不足证，予以桑杏汤合沙参麦冬汤加减。方中桑叶宣肺润肺，麦冬润肺生津，杏仁、桔梗宣降肺气以止咳，浙贝母、百部、炙枇杷叶润肺化痰止咳，地龙解痉止咳，五味子敛肺止咳，黄芩清肺热，陈皮健脾理气，甘草调和诸药，全方润肺宣肺，降气止咳。

病案2患者赵某，女，58岁，咳嗽5 d，5 d前无明显诱因出现咳嗽，未进行治疗，于2020年2月25日来诊，现症见咳嗽，阵发性咳嗽，夜间平卧咳嗽，咳痰，痰色黄量多，呈块状痰，双肺听诊未闻及明显干湿啰音，纳眠可，小便调，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数，诊断为咳嗽，辨证为痰热蕴肺，予以杏仁10 g，枳壳10 g，瓜蒌15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，百部15 g，茯苓15 g，胆南星10 g，陈皮10 g，桔梗15 g，地龙10 g，葶苈子10 g，甘草6 g，浙贝母15 g。5剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

按：患者咳嗽5天，诊断为咳嗽，结合舌脉、症状，辨证为痰热蕴肺咳嗽，予以清金化痰丸加减。方中胆南星清热化痰，瓜蒌清热化痰、宽胸理气，法半夏燥湿祛痰，陈皮健脾燥湿，茯苓健脾利湿，黄芩清肺热，杏仁宣肺利气，枳壳宽胸理气，桔梗宣降肺气，杏仁、枳壳、桔梗一宣一降，以恢复肺气宣降之机，百部、浙贝母化痰止咳，地龙、葶苈子解痉、降气、止咳，甘草调和诸药，全方清热化痰，宣肺止咳。

验案3患者代某，男，65岁，咳嗽、咽部有痰2月余，2月前无明显诱因出现咽部有痰，口服中成药(药物不详)后症状无明显缓解，于2020年2月25日来诊，现症见咽部有痰，咽痒，阵发性咳嗽，平卧有喘鸣音，纳差，眠可，二便调，查体听诊闻及双肺散在干鸣音，胸部立位片示慢性支气管炎伴双肺纹理增粗，舌红，苔白腻，脉弦滑数，诊断为咳嗽，辨证为痰湿壅肺，予以法半夏10 g，陈皮10 g，云茯苓15 g，甘草6 g，射干10 g，炙麻黄10 g，地龙10 g，黄芩10 g，杏仁10 g，黄芪15 g，百部15 g。4剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

按：患者咳嗽、咽部有痰2个月余，诊断为咳嗽，结合舌脉、症状，辨证为痰湿壅肺，予以二陈汤加减。方中半夏、陈皮燥湿降气化痰，茯苓健脾利湿化痰，射干、炙麻黄祛痰利咽平喘，地龙解痉止咳，杏仁宣肺利气，百部化痰止咳，黄芩清肺热，因咳嗽时间过长，易伤肺气，予以黄芪补益肺气，甘草调和诸药，全方燥湿化痰，宣肺止咳。

验案4患者陈某，男，38岁，咳嗽5 d，加重2 d，患者5 d前无明显诱因出现咳嗽，无发热，2 d前加重，于2020年2月28日来诊，现症见咳嗽，咳痰，痰多，阵发性咳嗽，纳眠可，大便干，小便调，舌红，苔白，脉浮数，诊断为咳嗽，辨证为风热犯肺证，予以桑叶15 g，杏仁10 g，浙贝母10 g，菊花15 g，地龙10 g，葶苈子10 g，瓜蒌15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，云茯苓15 g，甘草6 g，莱菔子10 g。3剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

按：患者咳嗽5 d，加重2 d，诊断为咳嗽，结合舌脉，辨证为风热犯肺，宜疏散风热，宣肺止咳，予以桑杏汤加减。方中桑叶宣肺润燥，杏仁宣肺利气，浙贝母祛痰止咳，菊花合桑叶疏散风热；因患者阵发性咳嗽，予以地龙、葶苈子降气、解痉、止咳；因患者咳嗽痰多，予以法半夏燥湿化痰，陈皮健脾燥湿，云茯苓健脾利水，合浙贝母祛痰降气；因患者大便干，予以瓜蒌、莱菔子润肠通便，莱菔子可兼以降气祛痰，黄芩清肺热，甘草调和诸药。全方疏散风热，宣肺止咳，降气润肠。

病案5患者闫某，女，73岁，咳嗽1月余，患者1个月前因受凉出现咳嗽，口服中成药(药物不详)后症状未缓解，为求进一步治疗，于2020年2月17日来诊，现症见咳嗽，咳嗽不利，阵发性咳嗽，咳痰，咽痒，口干，口苦，纳眠可，二便调，有高血压病史，查体听诊见双肺呼吸音加重，未闻及明显干湿啰音，舌淡，苔白腻，脉弦。诊断为咳嗽，辨证为肝火犯肺证，予以桑叶15 g，杏仁10 g，栀子10 g，菊花15 g，百部15 g，炙枇杷叶10 g，地龙10 g，葶苈子10 g，黄芩10 g，浙贝母10 g，陈皮10 g，甘草6 g，五味子10 g。4剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。2020年2月21日，患者二诊，仍觉咳嗽，频率减少，口干，咽痒，恶心，大便干，舌暗红，少苔，脉弦数，上方去葶苈子，加瓜蒌15 g，竹茹15 g。4剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。

按：患者咳嗽1个月余，诊断为咳嗽，因患者口干、口苦，结合舌脉，辨证为肝火犯肺证，宜清肝泻火，宣肺止咳。方中桑叶润肺止咳，杏仁宣肺利气，百部、炙枇杷叶、浙贝母化痰止咳，地龙、葶苈子解痉、降气、止咳，黄芩清肺热，栀子清肝泻火，菊花清肝热，因患者咳嗽时间较长，予以五味子收敛止咳，陈皮燥湿健脾，甘草调和诸药。二诊时，患者咳嗽明显减少，故去葶苈子，因患者恶心、大便干，故予以竹茹化痰降气、瓜蒌润肠通便。全方清肝泻火，宣肺止咳。

验案6陈某，男，3 岁半。2020 年 1 月 15 日初诊。咳嗽反复6个月，加重1 d。患者素体较弱，常反复感冒咳嗽。6个月前感冒后一直咳嗽不断。昨日感寒后出现流清涕，咳嗽加重，阵发性咳嗽，有痰音，晚上睡眠中亦咳。纳食一向较差，瘦弱面青，便秘尿黄。舌质红、苔薄白，脉滑数。给予益气解表，清肝泻肺，化痰止咳。方用自拟的柴荆止嗽散加减：北沙参 9 g，柴胡、黄芩、荆芥、防风、川芎、桔梗、枳壳、密蒙花、牛蒡子、重楼、甘草各 6 g，杏仁 5 g，枇杷叶、川贝母末(兑服)各 8 g，神曲 10 g。2剂。2020年1月17日二诊：服药后，咳嗽有减轻，纳食仍差，舌脉同前。治予泻肝清肺，化痰止咳。于一诊方去防风、川贝母，加连翘 6 g。3剂。2020年1月22日三诊：服药后咳嗽已好转，但仍鼻塞，流清涕，纳食不香，舌红、苔薄白，脉细数。治予益气健脾，宣肺清热。处方：黄芪 12 g，荆芥、防风、柴胡、黄芩、桔梗、连翘、白芷、陈皮各 6 g，神曲、焦山楂、白术各 10 g，焦栀子5 g，甘草 3 g。3剂。2020年4月16日四诊：上次服药后咳嗽感冒好转，时隔3个月，此次主要是调理体质。体质弱，常感冒，纳差，便干，2～3 d一行。舌红、苔薄白，脉细数。治予补益肺脾，行气通便，消食助运。处方：太子参、神曲、焦山楂、炒麦芽各 10 g，白术、陈皮、法半夏、茯苓、柴胡、黄芩、连翘、枳壳各 6 g，厚朴 8 g，甘草 3 g，3 剂。

按：此例患者体质弱易患感冒，肺脾之气不足，加上外感后宿寒蕴肺，故咳嗽久久不去，并日久化热，热邪炼液为痰。平素反复外感，肺气不足，金虚木辱，肝火乘肺，肝肺有火，故咳嗽呛咳，睡眠中亦咳。故用参、芪、术扶正，用荆芥、防风、桔梗、杏仁、川芎调理肺气，用密蒙花、柴胡、黄芩、僵蚕清肝泻火，用枇杷叶、陈皮、法半夏、重楼化痰散结，用连翘、焦栀子清泻肺热，用神曲、麦芽、焦山楂消食化积，用枳壳、厚朴行气通便。一诊方偏于解表散邪宣肺，四诊方以益肺健脾，清肝和胃收功，治疗层次分明。

4 讨论

咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计，慢性咳嗽的发病率为3%～5%，在老年人中的发病率可达10%～15%，尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。

肺主一身之气，外合皮毛腠理，肺主一身之表，为脏腑之外卫。开窍于鼻， 与天气直接相通[6]。肺为娇脏，不耐寒热，马启明主任医师认为在治疗咳嗽时，应符合肺脏娇嫩的特点，轻清宣上，不宜过寒、过热、过燥，同时要注意以下3点：①诊断时，要根据症状、舌脉辨别外感、内伤，外感咳嗽宜宣肺止咳，内伤咳嗽宜燥湿化痰、清热化痰、宣肺泄肝、润肺养阴。②外感咳嗽早期不宜使用敛肺之剂，切忌敛镇而强制其咳，误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反致久咳伤正。须以宣肺利气，因势利导，邪去则正安。若咳嗽时间过长，可予以白果、五味子敛肺止咳，舌淡苔白腻者宜用白果，敛肺兼以燥湿，舌红苔薄者宜用五味子，敛肺兼以养阴。③若咳痰不爽，痰不出者，肺燥甚而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本，若不知化痰润肺，反用辛燥之品，势必干咳不已，若不知痰涩当化，则痰黏难愈。可予以二陈汤、沙参麦冬汤等润肺祛痰。遣方用药宜攻而不 猛，补而不腻，重在调理[7]。