脑室铸型血肿及其微创手术治疗的研究进展▲

廖长品 李廷阳 叶 静 陆万流 张坤源 农胜德 潘桂英

(1 右江民族医学院研究生学院，广西百色市 533000，电子邮箱：438713631@qq.com；2 广西百色市人民医院/右江民族医学院附属西南医院神经外科，百色市 533000)

【提要】 脑室铸型血肿是神经外科常见急重症，具有起病急、病情重、预后差、致死率及致残率极高的特点，其发病机制及病理生理变化与预后密切相关。目前手术治疗仍是脑室铸型血肿的首选治疗方式，包括侧脑室穿刺外引流术和神经内镜手术。相对于侧脑室穿刺外引流术而言，神经内镜手术虽然存在明显优势，但仍有较多不足之处。本文就脑室铸型血肿的发病机制、病理生理变化及其微创手术治疗的研究进展进行综述。

脑室铸型血肿常见于原发性脑室出血及高血压脑出血并破入脑室，是神经外科常见危重症，其起病急、病情重、预后差，致死率及致残率极高。全世界每年有超过100万人死于脑出血[1-2]，中国每10万人中有60～80人曾有脑出血病史[3]，而脑室出血的死亡率高达50%～70%[4]。脑室铸型血肿发病机制及病理生理变化与患者的预后密切相关，而目前临床上常采用侧脑室穿刺外引流术和神经内镜手术等微创手术治疗脑室铸型血肿。本文就脑室铸型血肿的发病机制、病理生理变化及其微创手术治疗现状进行综述。

1 脑室铸型血肿的发病机制

脑室铸型血肿的形成并非单一因素造成，常常合并多种因素。目前大多数学者认为脑血管病变微动脉瘤破裂学说是脑室铸型血肿形成的基本机制。

1.1 微动脉瘤破裂学说 机体长期处于高血压状态下，会导致血管壁面切应力增强(即血液与血管内膜的摩擦力增强)、震荡剪切指数升高(即血管中血流的强度与方向不稳定，产生较多的回流及涡流)、壁面切应力梯度升高(表明血管顺应性下降)、血流速度增快，冲击血管内膜的范围增宽。受血流动力学变化的影响，脑内血管尤其是脑内小动脉壁的张力发生改变，此为动脉瘤形成的基础。动脉瘤常见于小动脉壁薄弱的部位，多发粟粒样微动脉瘤多见于脑内穿支动脉，呈囊状，其直径通常在500 μm左右。当情绪激动、剧烈运动或者不规律服用降压药等原因导致血压骤然升高时，多发粟粒样微动脉瘤极易破裂出血，当破裂出血发生于基底节区或脑室内时，将导致脑室铸型血肿的形成[5-12]。

1.2 脑内血管的脂质透明变性和玻璃样变性 脑内血管尤其是脑内小动脉长期处于持续高压状态下，血管壁会发生脂质透明变性和脂质玻璃样变性，血管内膜下成纤维细胞增生代替原血管平滑肌细胞，使血管硬化，弹性下降，并且大量巨噬细胞吞噬脂质后附着在血管内壁，造成血管壁坏死和血管管腔的狭窄，导致血管内压力进一步增高，尤其是对直径100～300 μm的穿支小动脉的影响更为严重[20-23]。当血管内压力超过血管的承载负荷压力或血压波动较大时，脑内血管极易破裂出血并最终导致脑室内血肿形成。

1.3 脑内动脉粥样硬化 动脉粥样硬化主要累及大脑中动脉及基底动脉，其次为深穿支小动脉；动脉粥样硬化病变有不同时期：(1)早期病变，也称为纹期，该期病变处的动脉内膜汇集有大量泡沫细胞，形成黄色的针头样斑点和条纹状病变，斑点大小不等，条纹长短不一，条纹的走向平行于该处血管的长轴。(2)纤维斑块期，该期的特征表现是病变处的血管内膜处形成纤维帽，其由内膜纤维代偿性增生而形成。血管内膜发生玻璃样变性，脂质在变性处沉积，黄色斑块逐渐演变成略带光泽的、蜡滴状的灰白色斑块。(3)粥样斑块期，主要表现为纤维帽变性坏死，斑块不断变大，临近斑块相互融合并隆起，血管管腔局限性狭窄更加明显。镜下可见病灶组织表面有一薄层纤维结缔组织形成，深部有大量胆固醇结晶和红染的坏死物质形成，大量肉芽组织增生和泡沫细胞浸润于斑块的基底部和边缘部。(4)粥样斑块形成后会引起继发性损害，斑块会导致血管内膜凹凸不平，容易形成血栓，造成管腔狭窄，并且斑块内钙盐沉积，血管壁弹性下降、脆性增加，可导致病变部位平滑肌萎缩变薄，局部瘤样扩张，形成动脉瘤，在动脉瘤形成基础上受到血压的影响，继而增加血管破裂的风险[13-17]。因此，血管发生破裂出血是血压和血管病变的共同作用。

2 脑室铸型血肿的病理生理变化

脑室铸型血肿主要的病理生理变化是脑室铸型血肿形成后30 min脑室壁及其周围组织出现海绵样变性；6～8 h后脑室壁周围的脑实质内由近及远出现坏死层、出血层、海绵样变性及水肿带等。

2.1 占位效应 脑脊液是一种无色透明液体，由各脑室的脉络丛分泌，其主要来源于侧脑室的脉络丛；正常脑脊液压力维持于686～1 765 Pa(70～180 mmH2O)之间。流通脑脊液的通道如室间孔、第三脑室、中脑水管、第四脑室等均较为狭窄，当血液进入脑脊液循环系统后极易在狭窄处发生堵塞。脑室铸型血肿使颅腔内容物增多，导致颅腔内环境稳定性受到破坏；而血肿具有占位效应，可造成脑脊液循环系统中的狭窄处梗阻，诱发急性梗阻性脑积水，致使颅内压急速升高，压迫周围正常脑组织，引起脑灌注压急速下降，可进一步加重脑细胞缺血缺氧性损害。梗阻部位以上的颅内压力明显增高，当梗阻处两侧压力差超过一定极限时，可诱发小脑幕切迹疝和(或)枕骨大孔疝。因此，脑室铸型血肿患者死亡的最常见直接原因是脑疝形成。

2.2 继发性损害 (1)脑室铸型血肿内红细胞迅速死亡、裂解，释放大量氧自由基、镁离子、血管活性物质、内皮素等，使血管通透性发生改变，导致脑血管痉挛或扩张，使血肿周围正常脑组织发生缺氧缺血性改变。(2)脑室铸型血肿形成后可激活补体系统，大量白细胞活化，炎症介质受到激活并表达；血肿分解后大量炎性细胞聚集在血肿周围，引起炎性反应，破坏血脑屏障，导致脑水肿进一步加重。(3)脑室铸型血肿形成后，特别是亚急性期(脑出血后3～7 d)，血肿腔内的红细胞失去血管的保护作用，红细胞开始裂解，大量的血红蛋白和Fe3+被释放出来。而在脑出血后脑积水的形成发展中,Fe3+和血红蛋白起到了关键性的作用。研究表明，直接向脑室内注入血红蛋白和Fe3+，脑积水的概率大大增高[18]。血红蛋白进入脑室系统后，补体被激活，脂质运载蛋白 2(lipid carrier protein 2，LCN2)表达增多[19]，使脑室扩张发生率明显增高。脑出血后沉积在脑室内的大量Fe3+可激活核因子E2相关因子2/血红素氧合酶-1(nuclear factor erythroid 2-related factor 2/hemo oxygenase 1,Nrf/HO-1)通路，导致含铁蛋白的表达增多。研究发现，向大鼠脑室注射大量Fe3+可诱发急性脑室扩张并脑积水，24 h后向脑室注射去铁敏后脑室明显塌陷，脑积水明显改善[19]。研究表明，向大鼠脑室注射凝血酶后，转化生长因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)的表达增强，蛛网膜下腔出现进行性纤维化，脑室内血块明显增多，脑室扩张明显，脑积水程度明显加重；而向脑室注射TGF-β1抑制剂后，脑室扩张程度受到抑制，脑积水得到明显改善[20]。(4)脑室铸型血肿形成后，为引流血性脑脊液及解决梗阻性脑积水，尽快溶栓，减少血液滞留脑室系统的时间，手术后常将组织型纤维蛋白溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，TPA)灌注到血肿腔侧脑室。TPA能加速溶栓、抑制血栓形成和抑制脑室扩张，但有些学者认为血肿腔灌注TPA后，血肿溶解速度加快，但同时也产生了大量代谢产物，可引起严重的炎症反应[21-22]。

3 脑室铸型血肿的微创手术治疗方法

脑室铸型血肿形成后，血块的占位效应可诱发急性梗阻性脑积水，并存在颅内高压、脑组织受压、脑疝形成等风险，内科保守治疗效果不理想，外科手术治疗是其主要治疗方法。因开颅脑室血肿清除术对患者的损伤较大，术后并发症多，因此临床上不推荐施行该手术治疗。目前主要采用微创手术治疗脑室铸型血肿，包括侧脑室穿刺外引流术及神经内镜辅助下脑室铸型血肿清除术[23]。

3.1 脑室穿刺外引流术 取冠状缝前方2.5 cm、中线(血肿侧脑室)旁开2.5 cm为穿刺点，纵行切开头皮，长约4 cm；颅钻钻孔，做一直径约为2 cm 的骨窗，“十”字剪开硬脑膜。以平行中线、垂直两侧外耳道连线为方向，手持脑室穿刺针垂直进针，进针深度约5～6 cm,有镂空感后拔出针芯，见血性脑脊液流出，拔除穿刺针，脑室内置入引流管，并从侧孔引出。术后复查头颅CT确认引流管头端位于脑室内，保证引流管引流通畅，并确认无进行性出血后，给予血肿腔内灌注尿激酶，2万～4万IU/次，2次/d。灌注尿激酶后需夹闭引流管2～3 h后再开放。治疗期间注意观察脑脊液颜色变化情况，并定期复查头颅CT；确认血肿得到基本清除后，尝试夹闭引流管1～2 d，如患者无明显脑积水征象的，可予拔除引流管(引流管留置时间应尽量不超过7 d)；如血肿引流效果不理想，需延长引流管留置时间的患者，可予更换引流管，以减少感染风险[24-25]。

3.2 神经内镜辅助下脑室铸型血肿清除术 采用微骨窗入路，参照侧脑室穿刺外引流术的方法钻取骨窗。向脑室内血肿侧置入套管及内镜，内镜进入血肿腔时，为保证脑室扩张，需打开冲洗通道，冲洗压力维持在10～15 cmH2O，不要强行牵拉附着于脑室壁的血凝块，以防血管损伤造成二次出血；如发现有活动性出血位于血肿腔或脑室壁，可使用双极电凝烧灼止血。在不造成二次损伤的前提下尽量对脑室内血肿进行清除，清除血肿过程中不要过于强调一次性将血肿彻底清除，可多次、少量清除，以达到降低颅内高压、解除梗阻性脑积水为目的。手术过程中应注意将内镜在安全条件下进入第三脑室并清除其血肿，以尽可能维持脑室系统通畅。清除血肿后需在血肿侧脑室放置引流管，术后24 h内复查头颅CT，观察血肿清除情况。如发现颅内仍有较大血肿(>10 mL)，且有可能引起梗阻性脑积水的患者，可参照侧脑室穿刺外引流术方法予血肿腔内灌注尿激酶。治疗期间观察脑脊液颜色变化情况，并定期复查头颅CT，确认血肿基本清除，脑脊液循环通畅后，尝试夹闭引流管1～2 d，如患者无明显脑积水征象的，可拔除引流管(引流管留置时间应尽量不超过7 d)；如血肿引流效果不理想，需延长引流管留置时间者可予更换引流管[26-27]。

4 手术方法的评价与展望

脑室铸型血肿是一种病死率和致残率较高的脑出血性疾病，其临床表现各异，轻者可仅有脑膜刺激征表现，如头痛、呕吐，而无意识障碍和神经功能丧失；随着病情的进一步恶化，严重者出现昏迷、部分神经功能丧失等，晚期可因脑疝、去脑强直、神经功能完全丧失等严重并发症危及生命。单纯脑室穿刺外引流术是治疗脑室铸型血肿的常用手术方法之一，该手术虽然具有创伤小、操作简便等优势，但同时也具有一定的局限性及盲目性，不能进行有效的止血，对进行性出血的患者治疗效果不佳，且对具有占位效应的血肿不能尽快彻底清除，血肿存在时间较长，脑积水发生的概率明显增高；同时，术后引流管留置时间过长，反复血肿腔灌注TPA，导致术后并发颅内感染的概率相对增高，严重影响患者的预后[24]。因此，脑室穿刺外引流术治疗脑室铸型血肿虽取得一定的疗效，但患者的致死率和致残率仍然居高不下。如何快速、安全、有效地清除脑室血肿，减少术后并发症，成为有效降低脑室铸型血肿患者致残率和致死率的关键所在。随着神经内镜技术的不断进步，神经内镜设备的不断完善，神经内镜辅助下脑室血肿清除术已经成为治疗脑室铸型血肿的一种重要手段。通过神经内镜可大幅度减少术中视野盲区，视野更为清晰，暴露血肿范围更加广泛，能够准确辨认脑室壁、神经、血管、脉络丛等结构，达到近距离引导下观察并清除血肿的目的。此外，神经内镜直视下放置引流管，可减轻因盲目置管对脑室管膜的损伤，并可尽量避开脉络丛，尽可能地避免因引流管被脉络丛包绕造成的堵塞。术中神经内镜直视下进行手术操作更为精确、细致，可避免侧脑室穿刺外引流术因盲目穿刺导致的出血，且术中损伤明显减轻，术后并发症明显减少，疗效明显提高[4，28]。研究发现，神经内镜辅助下脑室血肿清除术采用微骨窗入路，术中损伤小，避免了因大骨瓣开颅手术造成的损伤，术后引流管留置时间短，患者绝对卧床休息时间短，恢复快[29-30]；并且内镜管长度较长、直径较小，术中对脑组织的侵袭性小，适合于脑室内操作，并可经过室间孔进入对侧脑室清除血肿[31-32]。

相对于侧脑室穿刺外引流术而言，神经内镜手术虽然有诸多优势，但因神经内镜设备昂贵，对操作者技术要求比较高，目前尚未在广大基层医院推广普及，并且神经内镜视管的侧方视角具有一定的局限性，仍有部分视野盲区，不能达到脑室内全景式观察,进入第三、四脑室存在较大困难，因而较难有效清除该处血肿，进镜的同时还存在可能引起脑室壁损伤等风险。故而神经内镜技术在治疗脑室铸型血肿过程中的操作技巧仍然有待提高，设备仍需进一步完善，对脑室铸型血肿患者的治疗仍需要不断地深入研究，以优化治疗方案和提高手术操作技巧，并最终达到提高患者生存率、改善预后的目的。