筋膜皮瓣移植中皮瓣浅层坏死而筋膜成活的原因及治疗▲

陈仕平 黎 铭 林伟良 刘 华

(广西玉林市中西医结合骨科医院手外一科，玉林市 537000，电子邮箱：chsp1002@163.com)

筋膜皮瓣移植是修复四肢软组织缺损的重要手段，若术中及术后处理不当，则会导致筋膜皮瓣修复失败。皮瓣血运障碍、感染、皮瓣设计缺陷是筋膜皮瓣修复失败的常见原因，移植修复失败后皮瓣出现全部坏死或部分坏死，皮瓣下重要组织再次外露。筋膜皮瓣修复失败后可通过皮瓣血管探查吻合、创面内植物拆除、加强抗感染、清创换药、再次皮瓣移植或植皮修复，以及皮肤牵张术等治疗，以达到创面愈合、肢体功能恢复的目的[1-2]。本研究探讨移植筋膜皮瓣发生浅层坏死而筋膜层成活的原因及防治措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年6月至2019年6月期间在我科进行筋膜皮瓣移植、移植后皮瓣臃肿而行修薄整形的患者中，出现皮瓣浅层坏死而筋膜层成活的10例患者的临床资料，其中男性4例，女性6例，年龄16～53(33.4±2.4)岁；坏死部位：皮瓣浅层完全坏死6例，皮瓣远端浅层坏死4例；手术方式：臃肿筋膜皮瓣采用单一皮瓣正中切口一次去脂整形2例，采用皮瓣一侧边缘做切口作整个皮瓣修薄1例，吻合血管股前外侧筋膜皮瓣游离移植4例(含术后42 h血管探查1例，术中因皮瓣臃肿即行保留穿支血管及部分筋膜皮瓣修薄2例)，带腓肠神经营养血管筋膜皮瓣逆行转移1例(皮瓣蒂部先旷置，12 d后断蒂)，带隐神经营养血管筋膜皮瓣逆行转移1例，吻合血管小腿内侧筋膜皮瓣1例；手术部位：皮瓣修复小腿中段骨外露6例，修复足踝创面4例。

1.2 诊断标准 皮瓣浅层坏死而筋膜层成活的诊断标准：(1)肢体皮肤缺损创面，采用带筋膜皮瓣移植修复；(2)筋膜皮瓣移植术后或臃肿筋膜皮瓣切脂修薄术后，皮瓣为全部或部分皮肤皮下层组织变黑坏死；(3)剪除坏死的皮肤、皮下层，见深层即筋膜层存活，颜色无变黑，并逐渐有肉芽生长覆盖。

1.3 治疗方法 10例皮瓣浅层坏死而筋膜层成活患者给予加强换药，3%双氧水溶液、生理盐水交替冲洗，1次/d；无菌纱布包扎，保持外敷料干燥，防止感染。14～21 d后剪除皮瓣坏死浅层，若筋膜层无坏死变黑、有肉芽覆盖，则继续换药7 d以上(其中后3 d用10%葡萄糖注射液纱布外敷)，见肉芽生长好，鲜红无水肿，触之易出血后，于髂腹股沟处切取与创面等面积全厚皮片，皮片可带少许皮下脂肪颗粒，全厚皮片在创面上打包植皮敷料加压包扎，12 d后解除敷料加压包；若筋膜层肉芽覆盖不完整，延长换药时间，待肉芽全覆盖后采用上述植皮方法治疗；若筋膜层变黑坏死，需再次行皮瓣移植修复。

2 结 果

10例患者表皮坏死时间均为臃肿筋膜皮瓣切脂修薄术后或筋膜皮瓣移植术后的第4～5 天，经治疗后植皮均成活，伤口愈合；随访3～6个月，皮片质地均好，有移动性，创面得以修复，并能满足后期治疗骨不连手术中在山脚折端两侧植入内固定物皮肤条件要求。

3 讨 论

3.1 筋膜皮瓣血供基础 筋膜皮瓣包括皮肤乳头层、乳头下层、真皮深层、浅筋膜层、深筋膜层。筋膜是皮肤与深层肌肉之间的组织，分浅筋膜和深筋膜两种。浅筋膜有脂肪层与膜性层，不易解剖分离，中间含有浅层血管、淋巴管、皮神经。深筋膜在浅筋膜深面，由致密纤维结缔组织构成，浅面发出纤维束与真皮相连，深面发出纤维隔形成肌肉间隔、肌腱间隔、血管神经鞘。深筋膜与肌肉之间有一潜在的间隙，为疏松结缔组织所填充，血管较少，两者容易分离，出血少，为筋膜皮瓣手术解剖的外科平面[3]。筋膜皮瓣的血管来源于主干血管侧支或终末支的直接皮动脉，或走行于四肢肌肉之间主干血管发出的肌间隙筋膜皮肤穿支血管，或走行于肌肉深层主干血管发出的肌皮穿动脉，以及静脉干周围血管丛发出的分支营养血管。这些血管在皮深层、浅筋膜层、深筋膜上下两层和筋膜隔之间形成血管网，并与微静脉联系丰富，存在众多无瓣膜结构的微小吻合支彼此交通，静脉网收集的静脉血导入以穿支本干为中心的集中静脉回流系统。其中，深筋膜血管网、真皮下血管网、皮神经周围血管网最为密集，是外科皮瓣赖以成活的血管基础[4]。各种来源的血管和各层次的血管网、血管丛之间存在丰富的吻合与交通，形成环环相扣的链式血管吻合，其动脉供血方向常为由深至浅、由近至远，但切取逆行筋膜皮瓣后，血流方向也可逆转，皮瓣从浅层的筋膜得到由浅入深的逆向供血而成活。血管的数目、走行方向、压力、分布形式及相互吻合的多寡是筋膜皮瓣成活的主要因素[5]。临床上切取的筋膜皮瓣按供血分为筋膜血管网供血的随意型筋膜皮瓣与链式血管供血的筋膜皮瓣，较不包含深筋膜的传统皮下组织皮瓣成活长度显然相对要长，在血管丛纵行轴向性明显的前臂和小腿也能成活[6]。

3.2 皮瓣部分坏死的原因分析及处理 筋膜皮瓣移植或移植后皮瓣臃肿而行修薄整形术后，出现皮瓣浅层坏死而筋膜层成活在临床中并不少见，其发生的原因可能与以下因素有关：(1)皮瓣血肿压迫。本研究发生皮瓣血肿3例，其中1例由于皮瓣后期修薄，采用一侧皮瓣边缘切口整形，由于修薄面积过大，超出随意皮瓣要求的蒂瓣宽的长宽比例，修薄后皮瓣与基底无血运，因而依靠另一侧皮瓣边缘蒂部供血范围不足，且皮瓣下积血，不能保留足够的长宽比；2例在单一皮瓣正中切口一次去脂整形中去除皮肤过多致张力过大，造成血肿压迫。对于明显的皮瓣血肿，首先要拆除部分缝线以清除皮下血肿，放置贯穿整个皮瓣的引流物；其次是在皮瓣色泽有改变时，在色泽区作三角形表皮切除，每隔30～60 min用锐器挑拨切除部位创口使其持续出血，4～6 d后可收到较好的效果，色泽改变区皮肤部分转红，坏死面积减少[7]。由血肿和针刺放血容易引发感染，皮瓣切口渗出液的感染菌主要为阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌，因此除了常规使用抗生素外，可在切口处点滴左氧氟沙星滴眼液30 min/次，进行局部抗炎；也可皮下注射肝素钠，以增加皮瓣周围渗血，防止血栓形成，降低皮瓣静脉回流负荷，提高皮瓣的存活质量[8]。(2)皮瓣静脉回流障碍。本研究发生皮瓣静脉回流障碍2例，其中1例为带腓肠神经营养血管筋膜皮瓣逆行转移移植、1例在吻合血管小腿内侧筋膜皮瓣移植中皮瓣张力压力高，皮瓣设计不合理，蒂部扭转或受压致静脉回流障碍。血运障碍是导致皮瓣坏死的诸多因素之一，其原因主要为[1,7]：① 利用皮神经营养血管筋膜皮瓣移植，如果皮瓣缝合张力过大，当皮肤受到挤压或牵拉时，动脉供血和静脉回流均减少，静脉因管壁薄及弹性不足，血流缓慢，较小动脉更易形成血栓；切取超出皮瓣供血营养范围，或在损伤的部位切取，都可使皮瓣血运不足。② 在逆行皮瓣切取后，蒂部通畅的浅静脉能将肢体远端的静脉血导入皮瓣内，由于皮瓣近端出口已被切断结扎，静脉血在皮瓣内凝聚，压力增加，进而加重逆行皮瓣的正常静脉回流负荷，仅依靠皮瓣静脉网交通支和旁路侧支以“迷宫式途径”迂曲逆流，则可能发生静脉回流障碍，如果存在蒂部受压和静脉组织条件差等情况，必然造成皮瓣部分或全部坏死。③ 对于穿支血管较细的穿支皮瓣，或者血管损伤引起部分血流不畅情况，由于动脉狭小导致动脉压力低，皮瓣远端灌注压不足，可导致皮瓣部分坏死。④ 术后包扎过紧阻碍血液循环。(3)小血管皮支受损。本研究发生小血管皮支受损2例，系吻合血管股前外侧行筋膜皮瓣移植同时行皮瓣修薄，破坏了小血管皮支。因此，应在术前采用常规多普勒血流探测仪检测，了解有无血管变异；切取皮瓣时动作尽量轻柔，解剖血管时在显微镜下进行，术中精细锐性分离，避免损伤皮支血管[5]。(4)皮瓣血管蒂栓塞。本研究发生皮瓣血管蒂栓塞1例，系带隐神经营养血管筋膜皮瓣逆行转移感染致皮瓣蒂部血管栓塞。在带血管蒂皮瓣移植术中，对血管蒂的判断和处理尤为重要，游离血管时引起的潜在管壁捻挫伤，即使动脉喷血良好，也可能引起血管栓塞。此时要常规使用肝素抗凝治疗，避免皮瓣血管蒂栓塞形成[8]。(5)皮瓣缺血再灌注损伤。本研究发生皮瓣缺血再灌注损伤1例，系吻合血管股前外侧筋膜皮瓣移植缺血时间较长，吻合血管时再灌注损伤。皮瓣从一个区域移植到另一个区域，出现血液短暂断供不可避免，如血管吻合不顺利则加重继发性缺血，吻合血管恢复血供后可引起再灌注损伤，以及血管因子影响血管收缩，血流灌注不足致皮瓣坏死[8-9]。肖一丁[10]报告，高压氧预处理与富氢生理盐水腹腔注射均能有效减轻大鼠皮瓣的缺血再灌注损伤，且两种方法具有协同治疗作用。(6)神经体液调节因素。本研究发生1例在吻合血管股前外侧筋膜皮瓣移植时，失神经支配后血流缓滞引起的皮瓣内神经体液调节紊乱致皮瓣部分坏死。皮瓣形成后经历了非常复杂的病理生理变化过程，皮瓣的微循环生理功能是否能得到维持受神经体液调节因素调节。皮瓣失神经支配后可引起皮瓣供血不足，造成微循环障碍，凝血功能变化，氧自由基大量生成，白细胞黏附和渗出并释放过量的炎性介质、细胞因子等毒性产物，组织液pH值进行性下降，细胞内钾丢失，血管内膜细胞损伤等变化[9]。术前皮瓣设计合理，术中操作仔细防止损伤神经血营养血管，术后科学处置静脉回流，这是预防神经体液调节因素造成皮瓣坏死的三要素[11]。

3.3 皮瓣浅部坏死而深筋膜层成活的机理及临床意义 一般认为，移植于创面基底的组织，初期吸入创面基底周围的渗出液和红细胞，由于渗液的贮备，大量纤维原转变成纤维并形成纤维网贴合于创面基底，48 h后逐渐与创面基底组织建立新生血管，形成毛细血管网，这是皮片移植成活的理论基础[12]。姜振民等[13]研究表明，内源性血管内皮生长因子具有促进相邻两个血管间微小血管舒张和生成的作用，并且能有效改善皮瓣的存活能力。皮瓣切取后，皮瓣筋膜层血管网因无神经控制而失去张力，管径扩张造成瘀血性缺血，刺激血管内皮生长因子升高而促进血管形成，使基底床血管网与皮辨重建的毛细血管网连接相通。但皮瓣因缺血、水肿而增厚，创面基底与皮瓣形成的毛细血管仅能与深筋膜相通而难以到达深筋膜层外面，所以皮瓣深筋膜外面组织即皮肤皮下可能部分或全部坏死，而深筋膜成活有赖于创面基底存在活性渗液，比如肉芽创面基底、活性骨膜组织创面基底等[14]。深筋膜层成活的临床意义：深筋膜层为致密纤维结缔组织，成活后血运好则可以在其上植全厚皮以修复创面，尤其是全厚皮片下保留了一部分细小的脂肪颗粒，植皮成功后有弹性、移动性，外观好，在后期需要行骨不连手术时，除骨折端处应予皮瓣覆盖、骨折端两侧可做小切口置入钢板，成活的全厚皮片不会坏死。

综上所述，术前对移植皮瓣进行设计，采用多普勒血流检测仪了解血管分布情况，防止术中损伤血管，术后注意观察皮瓣颜色，及时处理皮瓣静脉回流障碍，可有效防止皮瓣浅层完全或部分坏死。如果皮瓣深层存活，即便皮瓣浅层完全或部分坏死，经换药、清创等常规处理，仍可在创面基底面覆盖全厚皮片以修复创面。