成人三尖瓣置换33例临床结果分析*

吕涵, 王克学, 宋鹏, 刘晨虎, 郑向阳, 何发明, 梁志强

河南省胸科医院心外科(河南郑州 450003)

相对于左心瓣膜置换，三尖瓣置换(tricuspid valve replacement, TVR)是一个比较少见的手术[1]。绝大多数三尖瓣病变通过瓣膜修复重建技术都取得比较好的结果，但对于特定条件下的部分患者，TVR是几乎唯一的选择[2-3]。关于TVR的相关病例报道较少，在治疗方式及不同种类人工瓣膜的选择等方面存在许多困惑[4]。结合目前资料，回顾性分析5年来在本院完成的33例成人TVR，以期为解决这些困惑提供一些思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月1日至2018年12月31日河南省胸科医院共完成成人TVR 33例，其中男11例，女22例，做手术时年龄(47±15)岁，体质指数(body mass index，BMI)(21.7±3.0)kg/m2。术前心功能Ⅳ级(NYHA分级)15例，Ⅲ级17例，Ⅱ级1例，心电图显示合并心房纤颤21例。心脏彩超检查三尖瓣关闭不全30例、先天性三尖瓣狭窄1例、三尖瓣机械瓣失功致狭窄并关闭不全2例。病因学上风湿性心脏病15例，退行性变2例，心肌梗死1例，先天性三尖瓣畸形、瓣叶病变11例，先天性心脏病室间隔缺损发生感染性心内膜炎波及三尖瓣的4例。33例中有20例有1次或者1次以上的体外循环下心内直视手术史，有2例曾行机械瓣TVR，因机械瓣失功行二次手术。

1.2 手术方法 33例患者中12例在心脏不停跳下实施手术，21例在心脏停跳下完成。均采用三尖瓣原位置换，根据年龄、病史和患者身体状况，选择生物瓣19例，机械瓣14例。无心内直视手术史的13例患者均采用正中切口，有既往手术史的20例患者中11例采用正中切口，9例右胸前外侧切口。

1.2.1 瓣膜选择 33例均采用三尖瓣原位置换，根据年龄、病史和患者身体状况，选择生物瓣19例，机械瓣14例。

1.2.2 手术切口 无心内直视手术史的13例患者均采用正中切口，有既往手术史的20例患者中11例采用正中切口，9例右胸前外侧切口。

1.2.3 12例患者心脏不停跳下实施手术情况 (1)2例退行性变先期已行左心双瓣膜置换。(2)1例急性心肌梗死同期实行TVR联合冠状动脉旁路移植。(3)15例风湿性心脏病中3例是前期行左心双瓣膜置换、此次有1例行主动脉瓣置换，另8例曾行二尖瓣置换的患者中有2例因二尖瓣人工瓣失功同期置换二尖瓣。(4)2例因矫正性大动脉转位和Ebstein畸形行机械瓣TVR，二次手术时年龄分别是18岁和21岁，均再次使用机械瓣。(5)另9例先天性三尖瓣病变中有4例做过心内直视手术，包括二尖瓣置换+三尖瓣成形1例、二尖瓣置换1例和三尖瓣成形+双向Gleen 1例，二次手术仅行TVR；部分型房室间隔缺损矫治1例，二次手术行二尖瓣置换+TVR。(6)4例感染性心内膜炎波及三尖瓣患者均合并室间隔缺损，在同期行室间隔缺损修补+TVR基础上，1例累及二尖瓣和主动脉瓣者加做二尖瓣+主动脉瓣置换，1例合并主动脉窦瘤破裂行主动脉窦修补，1例合并右肺中下叶实变行右肺中下叶切除。

1.3 随访 术后第1年每3个月随访1次，第2、3年每6个月随访1次，3年以后每年随访1次，通过电话、微信、邮件和门诊随访。随访截至2019年5月，前面方式联系不上的患者在截止日期前委托当地社区医生登门随访。

2 结果

2.1 手术和术后情况 33例均完成手术。手术时间315(259，374)min；术后24 h胸引流量450(305,1 005)mL；术后呼吸机辅助时间55.8(22.2,113.3)h；重症监护室滞留时间4(3，8)d；悬浮红细胞用量6(3,14)U，血浆用量1 200(800,2 200)mL，其中13例患者输注了血小板，14例患者输注了冷沉淀。住院时间45(32,64)d。

2.2 术后死亡情况 手术后30 d内死亡3例。(1)1例是27岁的男性Ebstein畸形患者，11年前行三尖瓣成形+房化心室折叠+双向Gleen术，这次因三尖瓣大量反流在心脏跳动、体外循环辅助下行三尖瓣机械瓣置换后不能停体外循环，应用ECMO支持治疗7 d后死于急性肾功能衰竭及严重感染。(2)第2例是65岁的女性风湿性心脏病患者，19年前行二尖瓣机械瓣置换+三尖瓣成形术，这次因二尖瓣人工瓣失功，在体外循环下行二尖瓣生物瓣+三尖瓣生物瓣置换后循环不稳定，应用ECMO支持治疗11 d后死于多器官功能衰竭。(3)病例3是49岁女性风湿性心脏病患者，30年前行二尖瓣机械瓣置换，这次因人工瓣失功后在体外循环并心脏跳动下行三尖瓣机械瓣置换，术后15 d死于多器官功能衰竭。

2.3 术后随访结果 出院后30例患者在截止日期前都得到随访，随访率100%，随访时间 38(22,44)个月。

2.3.1 心功能情况 生存的27例患者心功能Ⅰ级12例、Ⅱ级11例、Ⅲ级3例、Ⅳ级1例。

2.3.2 死亡情况 死亡3例，2例分别于术后37个月和24个月死于心功能衰竭，另1例于术后10个月因抑郁症自杀。

2.3.3 三尖瓣再次置换 1例，女性，46岁,风湿性心脏病行二尖瓣机械瓣置换术后10年，因三尖瓣大量反流行生物瓣TVR，26个月后因“生物瓣衰败、三尖瓣狭窄”再手术，术中见生物瓣广泛重度钙化、瓣叶重度粘连、瓣口重度狭窄，采用机械瓣再置换。

3 讨论

临床工作中三尖瓣病变不少见，需要外科干预的首选三尖瓣成形[5]。但对于成形效果不佳的病例，TVR是无奈的选择[6]。对于三尖瓣成形或置换的效果，文献报道效果不一，总的来讲，三尖瓣成形效果可能优于TVR，但往往行TVR较三尖瓣成形术病例的病变更严重[7-8]。有TVR指征的病例并不多，虽然我院有更早期的患者资料，但随访发现失访率过高，容易造成资料的偏倚，未予采用。在预期三尖瓣成形效果不佳的患者，TVR也是合理的选择。本组的病例也是首选三尖瓣修复成形，直接考虑瓣膜置换的是2例机械瓣失功的患者，因为先天性三尖瓣畸形，无法成形，分别在10岁和6岁用机械瓣做了TVR，分别在术后11年和12年再次手术。由此可见，机械瓣也不能保证永久使用，在左心瓣膜置换也同样存在机械瓣失功的情况，而且发生率超过了预期[9-10]。本组中有4例患者是因为感染性心内膜炎侵及三尖瓣无法修复而行TVR，且4例均存在室间隔缺损，因此，在目前各种微创室间隔缺损修复取得良好效果的时代，室间隔缺损的手术需要更加积极[11]。我们体会经胸微创室间隔缺损封堵术较经皮介入封堵更安全、并发症更少，有一定的优势[12]。尤其本组中1例因为感染性心内膜炎侵及二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣，虽然随访36个月目前状况良好，但考虑到3个机械瓣，远期效果堪忧。

本组15例是风湿性心脏病，其中12例是已经做过左心瓣膜置换，近年来已经明确了左心瓣膜置换后三尖瓣关闭不全并不一定能有效减轻，随着时间的推移，部分患者的三尖瓣关闭不全会逐渐加重，因此，在实施左心瓣膜手术时更积极地处理三尖瓣，包括更多地使用三尖瓣成形环是有充足证据支持的[13-14]。如果只是处理三尖瓣，第1次手术是正中切口，二次手术我们更倾向于使用右前外侧切口，这一切口能提供良好的显露，显著减少了二次手术开胸时误伤心脏和大血管的机会。当然，近几年来经皮三尖瓣成形和TVR带来了新的希望，值得更多的研究[15]。

TVR时人工瓣膜的选择还是一个很有争议的话题[16]。支持使用生物瓣的单位认为右心系统压力低、生物瓣耗能更少、对抗凝的需求低，而且低压环境下生物瓣的耐久性更好，甚至建议在所有成人均优先选用生物瓣[17]。黄焕雷等[18]研究提供了相反的证据，经过对286例三尖瓣置换术后存活出院患者平均5.7年的随访，发现机械瓣组生存率高于生物瓣组，再手术率两组差异无统计学意义(P>0.05)。本组研究病例的结果也不支持生物瓣优于机械瓣，本组1例46岁女性使用生物瓣后不到2年即出现生物瓣衰败导致的三尖瓣狭窄，被迫再次手术，所以对于年轻患者的生物瓣的选择需要极其慎重。存活的27例患者中，心功能Ⅰ级和Ⅱ级的患者共23例，占比85%，提示大部分患者有比较大的获益。建议对于有指征的患者及早干预，而非到体质极差才来手术，可能可以降低手术风险，提高远期生存率。

本组病例数量不多，随访时间也较短，需要进一步积累病例和追踪随访，获得更多的资料，才可以对TVR的结果作出更准确的判断。