叙事医学训练在医学人文课程教学中的应用实践

刘 联，蓝 云

(1.赣南医学院；2.江西环境工程职业学院，江西 赣州 341000)

医学人文课程是医学教育教学中不可或缺的重要组成部分。然而，长期以来，医学人文却被归属于医学科学范畴之外，在医学中一直处于日趋疏远状态。20世纪60、70年代，医学人文逐渐引起医学教育的关注，这不仅要求以独特的视角来审视医学教育，而且初步形成医学人文学科的概念，以促进医学教育中的人文教育持续发展。由此，文学顺理成章地进入医学教育的课程体系，并发展为文学与医学，2001年美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦(R. Charon)提出并将其转向进入叙事医学，使之成为当今医学实践与教育的一种新的理论研究范式与实践工具。这种强调叙事与医学实践的相融无疑本身就超越了对叙事这一认知方式的探讨，使得人们关注把文学的思维方式转换成符合医学思维方式的行动转向，关注在医学实践中叙事能力(能认知、理解、诠释并感动于人类病痛的故事)的培养以增强临床实践的人文层次[1]。

这种叙事转向不仅成为提升医学专业教育的人性关怀层次的有效途径，而且构成医学人文教育中聚焦人类价值问题的新视域。换而言之，叙事医学的热度不应当被认为仅是一个理论研究的新范式，而是对医学专业教育中人性缺乏的重新审视。正因如此，笔者在医学人文课程中尝试将叙事医学训练融入教学当中，构建内容体系、方法设计和效果评价，探讨叙事技巧、方法与文本等的有效教学，着力加强医学生对医患主体性的自我认知，并以此提升其叙事、观察与反省能力，同时强化医学生在医学实践中对疾病、痛苦和死亡的感受、认知与理解，进而对传统医学教育中单一知识型训练的有益补充。

1 医学人文课程引入叙事医学训练的必要与可行

1.1叙事医学训练内涵叙事是一切人才培养的最根本能力所在[2]。在丽塔·卡伦等医学教育前辈的大力提倡下，叙事理念已逐渐得到医学教育界的认可并付诸于实施。美国哥伦比亚大学率先设立了叙事医学课程，开展了众多的叙事医学教学研究项目。随后大部分美国医学院校陆续将叙事医学纳入其核心课程当中，开设文学、文学理论和创造性写作等课程，注重采用具体的训练式教学方法来提升医学生的共情能力、换位思考能力和临床实践能力。由此可见，叙事医学训练实则为叙事技巧在医学实践中的应用，并已在国外医学院校课程设置中得以融入。

为进一步明确叙事医学训练的构成及其相互的结构关系，确保叙事医学训练有着具体的可操作性，丽塔·卡伦提出采用阅读和写作来构建以关注、再现和归属为核心的训练内容，正如其所强调的“阅读和写作的叙事训练有助于提高临床效果。”[3]从2003年美国国家人文基金资助项目《医疗卫生中叙事训练的机制和中介》的研究结果发现，叙事医学训练的确可以对临床工作者起到诸如提高临床想象力、加深对患者的共情和认识临床情境叙事维度等临床益处。正因如此，围绕着阅读和写作——存在于“读”“写”层面的叙事训练，丽塔·卡伦一方面沿袭着贯有主张认可在临床背景下来教授阅读，提倡使用训练文学文本的细读来入手，同时开发了集框架、形式、时间、情节和意愿为主的文本练习方法，另一方面则采取反思性写作，即是以第一人称或者非技术性语言来书写记录患者以及医生自身的反思，明确不同于标准病历的一般性写作，进而再现患者故事反思医生实践。也正借助细读与反思性写作这一来自文学的训练工具，促使医患之间达到视域融合、相互信任的共情状态。

1.2医学人文课程引入叙事医学训练的可行当前，医学人文教育已成为医学教育改革的重要内容，改革核心在于让医学生成为医生的过程中，必须学会如何进行情感交流、沟通协商、床边诊断和团队精神。同时，强调要将教学重点放在学生能力的进步程度上来，明确医学生应具有面对新趋势新变化新要求的适应能力。在医学人文课程中引入叙事医学训练，一是有助于培养医学生人文能力。借以叙事医学训练来对医学人文教育的探索与教学，着力于通过叙事案例故事、角色、情绪以及对话等分析，加强医学生对医患主体性的自我认知，并以此提升其叙事、观察与反省能力。二是对传统医学教育中单一知识型训练有益补充。作为一门经验科学，医学要求具有充实的实证经验。而叙事医学训练强调着专注、再现和接纳，注重观察由变化所串联组成的事件时间顺序。叙事医学训练对于临床事件的因果关联及具体变化的再三强调，则为传统医学教育提供了一个全新的角度和实践工具，从而对医学生原本只注重临床专业技能训练的补充。三是可有效地弥补医学专业教育的人性缺失。由于医学专业长期过度强调生物医学模式，使得医学生在学习的历程中，往往缺乏对于疾病以及健康社会及文化面向的观照，也容易忽略现代医疗中隐含的文化价值以及意识形态。正因如此，在医学实践中要求医学生能够感受疾病、痛苦和死亡，关注病患的声音、病痛的体验和疾病。而对于以上的认知和理解，则可借助叙事医学训练逐一加以强化。

2 叙事医学训练在医学人文课程中的应用实践

2.1构建训练内容由于丽塔·卡伦始终强调着叙事医学具有关注、再现和归属等要素，叙事医学训练则须围绕着关注、再现和归属三要素，将叙事医学理论运用于课程内容当中，选取疾病经验的文学作品作为训练文本加以进行倾听、阅读、反思性写作、共情等方面的系统性训练，旨在借此促使学生能够掌握对临床情境的观察，学会关注事件情节变化，尝试着去容忍理解患者系列行为，进而初步具备一定的叙事能力和共情能力。

正依据这一理念，叙事医学训练在教学实践中要求突出以关注、再现和归属要素为核心内容，探索“叙事理论+文本+训练”的教学模式，并确保各教学内容都有明确训练主题。而叙事训练成为教学知识的延伸，并应贯穿于教学实践始终，其实为文学式训练，强调训练表达思维方式、敏感性、叙事技巧和书写，其中书写环节也即是反思性写作更为强调关注焦点落在人的情感。除此，在教学内容的构建，就面对关注、再现和归属三大要素进行要素教学点筛选，一是针对三大要素中各个教学环节的训练侧重点作出明确界定。对于“关注”环节上则以阅读练习、细读技巧等文本解读为主的训练，强化医患之间的视域融合；“再现”环节侧重于反思性写作的训练，重点做好疾病叙事与书写的训练设计和应用，将患者叙事、疾病叙事的再现化；而在“归属”环节着重针对不同临床情境下的疾病叙事训练，学会用叙事方式采集病史，掌握体会与病人接触互动中的角色转换和伦理觉察。二是在整体教学中强化叙事内在逻辑训练。由于叙事能够提供病人处于疾病困境中的所在，则在训练安排中突出故事的内在逻辑性，一方面就阅读训练文本中事件时间、情节、框架等因素作为必授基本知识，另一方面则要从“视角”和“观点”入手，即是安排不同人物、不同讲述顺序以及不同情境来充实教学内容。

2.2设计训练方法叙事医学训练终究要将叙事基本理论与医学相融，切实引导医学生在医学实践过程中能够认知、理解、诠释并被患者、病痛故事所感动。正因如此，叙事医学训练尤为强调其实践性和可操作性。

关于叙事基本理论方面，从“叙说”与“叙事”之间区别入手，对叙事基本概念及文本阅读常识在教学中穿插讲解，就叙事、文本阅读某一知识点则通过在文本中画线标记、对话分析而加以强化，加深学生对其知识点的理解。对于文学与医学、叙事与医学的主题融合，重在选用以医学题材为主的文学作品，从文本解读到医学故事探寻，多体裁多视角地界入故事当中，以求达到对病人行为与叙事现象、疾病叙事与叙事结构、医学叙事与叙事伦理等基本知识的掌握。

而在阅读能力方面倾向于“关注”要素，除了借助案例、文学故事的情境分析来帮助发现对整体事件状况甚至于不易觉察到的细节处；同时还可采取小组讨论式，围绕着作品主题、内心感受或者疾病等开展互相讨论，相互交流对作品文本的阅读感受。至于反思性写作重在训练学生对于写作的知识与技巧，通过以自传撰写、案例描述、故事再现等为内容作为课堂写作练习，并以此来呈现如何再现环节，关键是要能够在复述故事之中融入内心感悟。结合医学特点，在教学中还开展团体叙事活动，主要是以小组形式来进行故事讲述，选择了一个医学文本来安排从不同人称、不同时间顺序、不同人物来创作故事，要求各自选择训练中所学的特定叙事方式来描述故事。此外，根据叙事医学训练中所涉及的不同内容，设计相应疾病叙事与书写的训练项目。

2.3教学应用实践围绕着以上的教学设计思路，2018年笔者尝试开设了《文学与医学》公共选修课程，同时也成为省内首批片区跨校选修课程之一。课时数为14学时，计1学分。教学内容按主题来设计单元内容，具体包含文学与疾病、疾病与健康、死亡探讨、医生与文学、病人形象、医患关系以及团体叙事等。主要选录古今中外文学史上有关疾病、痛苦、衰老、死亡等作品。通过阅读分析文学作品，使学生初步掌握对健康与疾病、医生与疾病、医生与病人以及医生与社会等方面文本认知，掌握对疾病叙事和苦痛体验为核心的阅读和书写方法，为学习相关专业课及以后实际应用提供必要的人文基础。

为了促进医学生更好地完成教学单元训练要求，设计并制作了课程实训手册，对每一单元的叙事训练内容作了具体规定：如在文学与疾病单元，要求初步掌握文本细读鉴赏方法，学会回归文本和语境使用；以索尔仁尼琴《癌症楼》为例，学会捕捉面对癌症时不同人物的自然反应。在疾病与健康单元，则应对疾病与健康有着初步认识，感受生命与健康的意义所在；以自身患病经历为例，撰写一则个体患病痛苦感受，从中学会对痛苦的认识。在死亡探讨单元，要求学会正确认识死亡，了解死亡哲学内涵，从中感受直面生命的意义；以患病为叙述主体，撰写一则有关死亡的小短文，从中感受死亡叙事。在医学与文学单元，需要学会认识医生形象，了解医生如何使用叙事来归纳、传递医疗知识或重建医患关系；以医生视角为例，学会如何发现故事线索，再现故事情节，进而讲述所发生的故事。在病人形象单元，学会自我叙事，从中讲述自我生活体验的故事，展示“我是谁”自我身份认同；另以日记形式，讲述自己生病、受挫时的内心感受，书写一段自己生命故事，从中学会体验自我与叙述自我之间的区别。在医患关系单元，明确对医患关系有着全面认识，要学会在医患沟通中捕捉相关信息并能用文字来表述，进而感受医生与患者之间的信任重要性；同时以入院病历为例，学会在特定的临床情景下再现病人故事，学会观察见证和主观性的觉察能力。在团体叙事单元，以《癌症楼》为例，要求学会使用不同人称、不同的时间顺序来述说故事；学会在情境下不同人物当作故事的主角来创作故事。

3 叙事医学训练在医学人文教育中实践

效果评价

实践效果评价直接涉及叙事医学训练在医学人文教育中的应用可行性，也是确保文本阅读、叙事技巧、情境描述、叙事写作等训练内容能否落到实处。鉴于叙事医学训练在国内教学应用与实践仍处于探索阶段，对学生叙事医学能力评价方面并未有统一的评价标准。而在此次教学效果评价，主要基于对叙事理论验证来设计评价指标维度，集中在视域转换、叙述情感投入、自我反思等维度。围绕着医学生“学得如何”层面对叙事医学训练的实效作整体评价，采取定性分析和定量评价相结合方法，对医学生自我学习成效做综合评价，旨在全面了解医学生对叙事医学训练的接受和吸收程度。

参与课程学习自我评估的学生共40人，其中男生10人、女生30人。在“发现不同的人在既定临床情境中价值差异”项目中，被调查学生均认为通过课程学习之后能够从中发现感受到差异存在；涉及“对给定故事作清楚的主线描述”时，男生7人、女生27人能够明确完成故事主线的描述任务；而对于“多角度地叙述同一故事”，男生9人、女生26人表示能够采取多视角来讲叙同一故事；至于通过课程学习，所有调查学生都能“学会以他人角度立场来看待事情”。从以上学生对课堂学习的自我评估可知，经过课程学习之后，大部分学生能够掌握“发现不同的人在既定临床情境中价值差异”和“学会以他人角度立场来看待事情”，但在“对给定故事作清楚的主线描述”、“多角度地叙述同一故事”方面仍存在一定困惑，同时指出在部分课程练习设计尤其“理解能力”方面需要有针对性增加。也就是说，叙事医学训练在课程讲授与实际训练中是获得学生认可，认为能够取得诸如“从文学方式来分析病患”、“提高了文学叙事能力”、“会去留意文中关于疾病、患者内心的细节描写”、“了解到如何观察病人的神态与心情”等教学效果，同时要有意识地增加“信息捕捉”和“个体主观感受”方面训练。

4 结 语

综上所述，借助叙事医学训练来促进学生自我反思意识的养成和人文能力的提升是切实可行的。构建训练内容能够确保尚未实质接触过临床医学的学生能够在病人身体痛苦中感知疾病；设计训练方法可以确保学生能够参与医患主体间体验从中促进情感共鸣；评估自我能力方能确保学生转换思维方式提升临床情境的观察与反思能力。而从国内其他研究也可知，叙事医学课程训练能够提高临床医学生的共情能力和学习成绩[4]，以及通过疾病叙事阅读可以提升感受力[5]。

对于叙事医学训练在医学人文教育中的应用实践，发现可为惯于经验实证的医学开启了一个新的视角，同时也提供了叙事与医学相融的新工具。作为叙事医学训练终极目的是将描述、表达及叙事等能力应用于临床医学各个层面，而学生具备以上能力与否却是对叙事医学训练实效的验证，尤其在课程中“细读”方法与能力的培养尚为薄弱[6]。如何最大化地发挥叙事医学训练在医学人文教育中的作用，仍需要更多地深入研究和实践探索。