六味地黄丸加减治疗眩晕验案心悟*

吉哲敏 徐 强

眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证，眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转，两者常同时并见，故统称为“眩晕”,轻者闭目可止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状[1]。眩晕最早见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”“头风眩”等等。仲景也延用《黄帝内经》之言，有“眩”“目眩”等名称。《诸病源候论》中特设有“风头眩候”一节。眩晕是临床上常见症状之一，美国一项调查显示：65岁以上的人19.6%有头晕的症状[2]。现代医学中的高血压、低血压、脑出血、椎-基底动脉供血不足、贫血、颈椎病、梅尼埃病等病，临床以眩晕为症状者，均可依据中医的“眩晕”范畴辨证治疗。

1 眩晕的病因病机

引起眩晕的病因病机，各代医家均有不同的见解，《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩，皆属于肝”，说明了肝在眩晕发生的过程中的重要作用；《灵枢》中讲：“髓海不足，则脑转耳鸣”“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣”，认为眩晕与肾精不足、气血亏虚等虚损有关，张景岳一言概括为“无虚不作眩”；此外，《灵枢·大惑论》云：“邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”又提出体虚加之外邪入脑可致眩晕；《金匮要略》中提及“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩，短气……”等临床表现，可概括为痰湿水饮能导致眩晕；宋代严用和在《重订严氏济生方·眩晕门》中讲：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒也，由此观之，六淫外感，七情内伤，皆能导致”，说明了外感六淫、七情内伤皆可引起眩晕；金元时期又有朱丹溪提出的“无痰不作眩”之论、刘完素的“内生风火致眩”之论；明代李时珍认为眩晕“皆是气血虚弱，夹痰、夹火、夹风，或兼外感四气”所引起；虞抟于《医学正传》中提出“血瘀致眩”之说；陈修园提出“无风不作眩“的观点。总结各代医家之观点，眩晕起病有虚有实，病理因素多与风、火、痰、瘀有关。且眩晕一证，病变脏腑虽以肝为主，但与五脏六腑关系密切，颇为复杂。其治疗原则主要为补虚而泻实，调整阴阳[3]。虚者多滋补肝肾、补气养血，实证则可平肝潜阳、化痰除瘀。临床上以虚实夹杂更为多见，需要医者根据舌脉症状辨证施治。

2 六味地黄丸方药解析

六味地黄丸为宋代钱乙所创，原治肾虚导致的小儿“五迟”之证，后经易水学派的推广和使用，逐渐被用于治疗各种肾阴亏虚的病症。赵献可曰：“肾虚不能制火者，此方主之”；薛己称此方为“天一生水之剂”。纵观全方，熟地黄滋阴补肾入肾经，山萸肉涩精逐风入肝经，取“肝肾同源”之意；山药补脾固肾，补后天以充先天[4]，三味补药相配伍有滋肾、养肝、益脾的作用,称为三阴并补,故为“三补”[5]；泽泻宣泄肾浊，又可防熟地黄滋腻；茯苓淡渗利湿；牡丹皮清泻肝热，称为“三泻”。全方以补肾阴为主，标本兼治，实为“滋阴补肾之祖方”。现代药理研究证明，六味地黄丸具有降血压的功效：熟地黄有强心作用，牡丹皮、山萸肉、泽泻有降压作用，茯苓、泽泻、山药有利尿作用，且茯苓、泽泻又能促进钠、钾、氯等电解质的排出,抑制肾小管的重吸收[6]；经研究表明，六味地黄丸对心、脑、肾等重要靶器官具备良好的保护功能[7]。在临床上，徐强主任医师用于治疗眩晕，随证加减变化，加上常用药对，取得了良好的疗效。

3 验案举隅

3.1 老年型眩晕张某，女，60岁。2019年11月因“间断眩晕2年，加重3 d”来我院就诊。患者2年前因眩晕就诊于外院，测量血压：150/100 mmHg，诊断为“高血压病”，先后不规律服用“氯沙坦钾片、马来酸左旋氨氯地平片、苯磺酸氨氯地平片”等药物，血压控制不理想。3日前无明显诱因出现眩晕症状加重，为求中医治疗，就诊于徐强主任医师门诊。刻下症见：患者自觉眩晕，无恶心呕吐，无眼前黑矇，无肢体及言语不利，前额发紧，项部僵硬，近几日间断头痛、心烦，腰背酸痛，下肢乏力，少寐多梦，健忘，口苦，纳可，二便调。舌红苔薄，脉弦细，尺部沉细。既往体健。平素饮食口味偏重，饮酒史30余年，约1两/d，未戒断。头CT示：未见明显异常；心电图示：窦性心律，心率:89次/min；测血压：158/104 mmHg。西医诊断：高血压病；中医诊断：眩晕，肾精不足证。治法：滋补肝肾，平肝潜阳。予六味地黄丸配合对药治疗：熟地黄15 g，山药10 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，葛根10 g，菊花10 g，天麻10 g，钩藤15 g，牛膝10 g，黄芩10 g，川芎15 g，白芷10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚各1次。嘱其戒酒，改善口味偏好，清淡饮食。二诊时患者诉眩晕次数减少，前额发紧、头痛、项部僵硬等症消失，无口苦，寐差，心慌，余症同前。望其舌红好转，诊其脉弦象改善，血压：145/98 mmHg。原方基础上减白芷、川芎，加酸枣仁10 g，煅牡蛎20 g，煅龙骨20 g，甘松10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚各1次。三诊时患者眩晕症状明显改善，心慌、心烦症状消失，夜寐安，下肢乏力有所减轻，大便偏干，舌质稍红苔薄白，脉滑，尺部沉细。血压：140/90 mmHg。并诉已遵照医嘱戒酒，注意饮食口味。予二诊方药基础上改熟地黄为生地黄，加火麻仁20 g。14剂，服法同前。后患者间断来门诊抄方拿药，诉诸症均见好转，腰腿症状亦明显改善。

按：本案患者年逾六旬，年老肾亏，证候群倾向明显。肾精不足，髓海空虚，故而眩晕、头痛、健忘、少寐；腰为肾之府，肾精不足则出现腰背酸痛、下肢乏力等症状；阴虚而生内热，故患者可见心烦、多梦、口苦；观其脉弦而细，舌红苔薄，亦为肾阴不足、虚阳上扰之象，故诊断为肾精不足型眩晕。据王冰“壮水之主，以制阳光”的理论基础，予以滋肾阴、泻肝火治本，辅以平肝潜阳治标。吾师选以六味地黄丸为基础方，舍牡丹皮防其寒凉伤胃；天麻与钩藤，菊花与葛根是徐主任常用的2组对药，前者平肝熄风，后者清热生津。天麻中的天麻素与钩藤中的钩藤总碱对降血压有协同作用[8]。 葛根能拮抗内皮素、肾素-血管紧张素系统，降低血压[9]，菊花同样具有很好的降压效果；牛膝一能引诸药下行，二能活血利血，加川芎活血行气，两药亦符“治风先治血，血行风自灭”之论；且川芎又为治头痛之要药，白芷为治阳明经病要药，均属对症治疗。二诊时患者眩晕次数减少，证明方药对症，守方继服。然睡眠仍不理想，加酸枣仁养血安神，龙骨牡蛎平肝潜阳，镇心安神；加能对抗心律失常的甘松一药，治其心慌之症；三诊时患者症状明显改善，唯大便干燥，改熟地黄为生地黄，清热凉血，滋阴生津。加火麻仁润肠通便。而腰腿酸软等症，属多年旧疾，亦为肝肾亏虚之象，非几剂药物可解，需服药一段时间方能见效。

3.2 青年型眩晕王某，男，37岁，2019年3月初诊。主因“间断眩晕2个月，加重1周”来我院就诊。患者2个月前因频繁应酬出现眩晕症状，就诊于外院，测量血压：155/100 mmHg，诊断为“高血压病”，予“马来酸氨氯地平片”5 mg晨起服用。1个月前查体，肝胆胰脾彩超示：轻度脂肪肝；血脂异常(具体未见)；肝功能、肾功能未见明显异常。1周前无明显诱因眩晕次数增多，为求中医治疗，特来就诊。刻下症见：患者诉头部眩晕昏沉，无恶心呕吐，无眼前黑矇，无肢体及言语不利，颈项僵硬感，乏力，心烦，焦虑，纳可，寐差，二便调，舌红苔稍黄，脉浮细。既往体健，饮酒史10余年，约3两/d，未戒断。测量血压：145/100 mmHg。西医诊断：高血压病；中医诊断：眩晕，肝阳上亢兼气虚证。中医处方：天麻10 g，钩藤15 g，菊花15 g，葛根10 g，黄芪20 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，牛膝10 g，生地黄15 g，山药10 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，泽泻15 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，甘草20 g。7剂颗粒剂，水冲服，日1剂。西医处方：马来酸氨氯地平片 5mg 晨起服用。嘱其戒酒,清淡饮食，检测血压动态。二诊时患者诉仍偶有眩晕,但频率降低,乏力明显改善,颈项活动自如,无僵硬感,仍有心烦，双上肢易有麻木之感，口干渴，纳可，夜寐安，二便尚可。舌红苔薄白，略干，脉浮细。检测血压最高为：140/98 mmHg，今日血压：130/95 mmHg。原方基础上改白芍20 g，加麦冬15 g，地龙10 g，远志10 g，郁金10 g。7剂颗粒剂，水冲服，日1剂。建议停用西药，血压过高时临时服用。三诊时患者精神明显改善，诉眩晕症状基本消失，心情愉悦，双上肢麻木之感亦除，无口干口渴，服药后稍觉胃部胀满，纳可，寐安，二便调，舌红改善，脉较前滑而有力。检测血压较为稳定，最高130/95 mmHg，今日血压：128/90 mmHg。于二诊方药基础上改生龙骨20 g，生牡蛎20 g，减地龙、牡丹皮，加砂仁6 g。7剂颗粒剂，水冲服，日1剂。后随访血压稳定，药物均停，治疗效果良好。

按：本案患者为年轻男性，主因不良生活习惯出现眩晕症状，中医讲酒属风、属火，发散力大，能行气走血，易耗气伤血[10]。患者长期饮酒，引动内风；加之工作劳累，出现乏力、脉细等气虚之象，诊断为肝阳上亢兼气虚之证。用天麻与钩藤、菊花与葛根2组常用药对；加龙骨、牡蛎平肝潜阳；白芍、甘草柔肝敛阴；二诊时诉双上肢麻木，吾师认为是血脉凝涩不畅所致，故予地龙通络兼能息风；增加白芍剂量，并予麦冬用以滋阴生津，远志、郁金用以安神解郁。三诊因患者诉服药后胃部胀满，疑是方中寒凉药物所致气机不畅，故均稍加减量，并予砂仁温中行气。本案虽未见明显的肾阴不足证之证，但吾师创造性地应用了六味地黄丸于其中，收效甚佳，说明了滋补肝肾之法在其他证型中也能发挥很大的作用。

4 结语

高血压防治指南中指出，高血压危险因素包括遗传、年龄以及多种不良生活方式等多方面，如高钠、低钾膳食及肥胖、过量饮酒等等[11]。故吾师建议患者及时改正不良生活方式，对于血压的控制也起到积极作用。这也提示我们在临床中要重视询问患者的日常生活，给予必要的医嘱，对于疾病的康复能起到一定的辅助作用。以上两则医案，虽然证型不同，但均运用了六味地黄丸于其中，治疗效果显著。其实，对于眩晕一病，自明清时起便有“肝肾阴虚，以肾为本”的观点。本文所选两案均符合以肾为本的思想，可见准确的辨证施治在治疗复杂慢性病的过程中同样能收获很好的疗效，且从肾论治的观点也为吾辈提供了新的思路。