医院病案质量与统计信息准确性及有效性相关探讨

文| 卫 瑛

影响医院病案质量与统计信息准确性的主要因素

（1）疾病诊断对疾病分类的影响。很多医生在疾病诊断过程之中，没能准确、规范填写疾病名称，这也是影响医院病案质量的主要原因。把病患的症状和体征作为疾病名称填写，如：发烧、摔伤、跌倒、腹痛等）。有些疾病名称书写过于笼统，概念含义过于广泛，病例性质与部位描述不够详细，难以进行统计信息的准确编码和录入。在当前阶段之下，要求相应的医院病案能够按照国际疾病分类标准加以书写，这也是国际上一直在遵循的标准，如果疾病案例诊断的填写不够规范，也会导致疾病无法得到有效编码的问题。（2）入院情况填写对统计指标的影响。入院时关于患者的情况的填写不完整、准确，有所缺失。对患者的出生年月、住址等基本信息登记不详细，入院方式均填第一次（无论是第几次住院）等等。都会影响日后生成的统计信息的准确性。比如，若是入院方式不管何种情况都登记为第一次，那医院病人的出院人数和出院人次指标数值必然是一致的。显而易见，这并不是真实的情况。（3）出院情况填写对统计指标的影响。很多医生在填写医院病案时，对于出院结果之中其他项目的概念存在着不够清楚的情况，往往会将影响健康状态或者与其他医疗机构接触的因素视为已经治愈。比如说，很多医生会将正常分娩、人工流产以及绝育手术以及来到医院就诊，没有经过治疗就出院的病人状态归为治愈，而这些情况应该单列为其他项目。这种情况的发生往往会造成对出院情况的判定失实，从而影响医院治愈率、好转率、有效率等统。（4）危重抢救与成功次数等病案信息对统计指标的影响。在医院病案之中，病重和病危以及首页之中由医生亲自填写的病人抢救次数、成功次数以及抢救原因是确认该病人是否为危重病人以及抢救过程的主要信息。然而在填写相应的信息时，往往会存在危重病人信息被错报和漏报的情况，很多危重病人统计也会出现与实际情况不符的问题。在病案中还有关于入院诊断、出院诊断的记录；手术操作及编码的填写；无菌或是有菌手术以及愈合等级等的填写。若是填写有误，那对危重病人抢救成功率、入出院诊断符合率以及手术相关内容等的统计就会有失准确性。

提升医院病案质量与统计信息准确性及有效性的对策

（1）强化质量控制意识。相应的管理人员应该提升各级临床医生对病案填写情况的认识，使其能够明确病案填写的重要意义，从而为统计指标准确性的提升奠定更加坚实的基础。相应的医疗从业人员也要能够不断提升自身的从业素养，改善自身工作态度，从而使病案填写质量得到有效把关。医院管理人员也要构建出病案的质量控制措施，将终末控制对策改变成为事前和事中控制体系，使医院当前病案书写存在的问题得到合理管控。健全病案管理人员与医护人员的反馈交流机制，加大对医师病案填写的考核力度，通过病案质量监督管理体系的构建，不断施行逐级管理和各司其职的管理机制，使其能够对医疗工作者产生正向激励的机制，从而在全院形成病案填写质量控制的氛围，推动病案质量的全面提升。（2）开展灵活有效的培训工作。对于医院而言，应该做好新晋毕业生和进修生的岗前规范管理及考核工作，对于考核不合格的人员，要对其培训时间加以延长，使其能够按照现行的相关标准和规范要求来书写病案，提升其对病案重要性的认识，使病案书写的质量得到有效提升，从而使统计信息的准确性与有效性得到全面保障。（3）不断提升统计人员的综合素养。形成统计人员的结构性管理模式，医院的信息从业人员必须对统计系统有着深入的了解，对信息统计工作、计算机操作以及法律法规都有着全面的了解，从而使相应的统计人员能够更好的完成医院统计工作，确保医疗统计系统能够为医院下一步的发展指明方向，为我国医疗体系的深入发展起到应有的推动作用。（4）加大统计信息处理现代化的发展步伐。做为医院管理的重要组成部分的医院统计工作也必然面临着新的挑战，先进信息化技术的引入成为医院统计工作开展的大势所趋。医院应该购买与本单位医疗信息管理相符的硬件和软件系统，使医院的信息系统具有更强的信息采集能力、数据处理能力以及参数传输能力。在加强病案数据管理，加强相关人员素质培训的基础上，增强信息化强有力的支持，从而确保医院统计工作能够得到顺利开展。

结语

综上所述，医院病案质量与医院统计数据的准确性和有效性有着较为紧密的联系，而相应的工作人员必须从实际情况出发，考虑到能够影响医疗病案质量与医院统计信息准确性的多种因素，并提出行之有效的解决对策来提升病案质量，才能使医院统计工作的顺利开展得到有力保障。