截冠术：下颌第三磨牙保守拔除术

谢瑜 周懿

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医学院 成都 610041；

2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院口腔颌面外科 成都 610041

随着饮食习惯的变化以及社会的发展，人类头骨骨量与牙量之间不协调性的趋势凸显[1]，多造成第三磨牙萌出空间受限，不能正常萌出于口腔，而造成邻牙龋病、邻牙牙根外吸收、冠周反复感染等问题；Carter等[2]指出第三磨牙引发感染的平均发生率为24.40%，其中以下颌为主，占比为57.58%，无明显性别差异。

实施下颌第三磨牙拔除术能够有效缓解或者避免以上症状，但术后可能导致相关神经（尤其是下牙槽神经）永久性功能障碍，严重影响着患者的生活质量，多表现为患侧皮肤区域的麻木或感觉异常，甚至神经源性的疼痛；在少数病例中，患者出现患侧唇部的感觉丧失，这对患者往后的正常生活形成了无法代偿的极大的负面影响。

神经永久性受损的发生率对于口腔外科医生而言并不是一件小概率的事情，Robert等[3]的问卷报告结果显示，78%的口腔外科医生都报道过患者术后下牙槽神经永久性损伤的病例，偶有舌神经受损。同时，临床调查数据[4-7]显示，术后下牙槽神经损伤的发生率为0.26%～8.40%。

为了尽量避免术中对于下牙槽神经的激惹、牵拉而造成的术后患侧面颊部麻木，Freedman[8]提出在尽量保持牙齿不移动或轻微移动的前提下，只截取牙冠而保留残根的方法，即截冠术。且近年来，随着口腔领域影像技术的发展，对于下颌第三磨牙与下牙槽神经管的位置关系的判断愈渐明晰。

截冠术作为一个下颌第三磨牙的保守性拔除术式也越来越受到临床医生的关注，在近期的临床报告以及术后随访结果[7,9-11]中，截冠术展现出了对下牙槽神经的保护等术后并发症良好的预防效果。

本文旨在对截冠术这一术式进行简要综述以期对临床实践提供新的思路。

1 截冠术的历史发展概述

截冠术最早应用于覆盖义齿患者中牙槽嵴的保持。口腔修复医生早期多是直接拔除残根，但拔除残根后牙槽嵴的快速流失使得覆盖义齿的使用寿命缩短，后为减缓支持组织中牙槽骨的流失速度，医生选择保留残根，即对残根进行牙髓治疗，但此种方法耗时长且预后不佳。

而后动物实验研究[12-13]发现，残留有活髓的牙根对于该处牙槽嵴高度的保持具有重要作用。Garver等[14]以此为基础将该技术用于人类，治疗后不管是义齿的使用效能还是患者的主观体验均得到了极大提升。

此后，临床医生[15-16]通过随访检查发现，残留的牙根中73.7%功能完好。在此基础上，Freedman[8]将这一技术用于1名42岁左下颌第三磨牙急性炎症的女性。在此案例中，患者口内片示其下颌第三磨牙为骨内深埋伏，牙根延伸至下颌骨下缘，常规的拔除操作可能对患者造成极大伤害，故采用截冠术进行治疗。术中，去骨暴露至能在颊侧看清釉牙骨质界为止，接着移除牙冠部分。整个过程中，为了防止根尖区的神经和血管因牵拉受到损伤，并未对该患牙整体进行提升或者其他移动。在其后5年的随访报告[17]中，该患者牙槽窝骨愈合情况良好，牙根未明显移位。

早期关于截冠术的临床案例数量以及随访病例数量不足，故而该术式未得到多数口腔外科医生的重视。 随着截冠术在口腔外科领域上应用的文献报道逐渐增加[10-11,18-21]，其中文献报告不仅肯定了截冠术对于下牙槽神经的保护作用，还指出截冠术后相较于常规拔除术后的并发症如肿痛、感染、干槽症等发生率有所降低。2011年1月，美国牙科学会（American Dental Association，ADA）将截冠术写入外科操作代码指南（D7251）中，但由于缺少残留在颌骨中的未经过根管治疗的牙根的长期预后效果的临床数据研究、传统的口腔外科理念以及患者的顾虑[22]，截冠术的推广仍受到限制。随后，关于残根的长期回访报告[8,10,17,21]陆续发表，文献均指出尽管在前2年间，残留牙根移动明显，但萌出于口腔中或者因继发感染需要二次手术拔除残根的患者数量有限，其中，Leung等[10]提及只有2.3%的患者需要拔除萌出的残根，但这些需要通过二次手术拔除的残根并未引发任何的继发性感染，且未报告有下牙槽神经永久性损伤的临床案例；Leung等[23]报道残留牙根的移动在2年后趋于稳定。

由于该术式对下牙槽神经的显著保护作用，在日本、欧美等地区，截冠术成为了口腔外科医生应对与下颌神经管关系密切的下颌第三磨牙的选择之一。

2 截冠术的手术内容

2.1 截冠术的适应证及禁忌证

2.1.1 适应证 除了常规的拔牙适应证，截冠术更适用于对下牙槽神经具有中至高度危险性的下颌第三磨牙，而术前下颌第三磨牙的影像学表现与拔牙术后下牙槽神经永久性损伤的关系仍需进一步探索。

此外，相较于年轻人，中老年人更适合该术式，因为年轻人对于神经损伤的耐受力和恢复程度更高，且之后接受正畸治疗的可能性较高，残留的牙根可能会对正畸治疗造成阻碍或者损伤；其次，即使发生了永久性下牙槽神经损伤而引发的颜面感觉异常，年轻人比中老年人更容易适应[22]。故当患者年龄较轻的时候，此术式不是首要选择。

2.1.2 禁忌证 除常规拔牙禁忌证，截冠术对于下颌第三磨牙与下牙槽神经管的位置关系要求较为严格。首先，当该牙长轴与下牙槽神经管走向平行时，截冠操作不能很好地掌握切削深度，很可能造成下牙槽神经管结构的破坏，故不宜采用；其次，术前评估发现釉质不能安全地全部去除时，不宜用此术，因为残留的釉质可能会增加术后感染的发生[22]。另外，在术中，若牙根动度较大时，不应保留，应直接拔除。

2.2 术式操作的基本内容

截冠术的常规操作流程简要来说为：除开常规的消毒、麻醉、翻瓣等程序，术者需要去除颊侧以及远中方向的牙槽骨直至可见患牙的釉牙骨质界为止，接着沿着釉牙骨质界用裂钻截去牙冠，不能有釉质残留，而后将残余牙体的断面降低至牙槽骨嵴边缘以下至少2～4 mm。若术中发现牙根出现晃动，应及时拔除。而对于暴露的牙髓则不予处理，但需注意术后创口应完全关闭[22]。

不同的口腔外科医生在细节处理上稍有不同。Pogrel[22]会翻起舌侧瓣，然后将舌部牵开器插入舌侧牙槽骨与黏膜之间，使得在截冠时能够有更大视野的同时也能起到保护舌神经以及舌侧软组织的作用。但同时，部分研究[24]指出舌侧瓣的牵拉会增加舌神经损伤的风险，故部分口腔外科医生[20-21,25]不主张翻起舌侧瓣。

早期文献并未强调去除牙齿的全部釉质，近年来，临床医生[22]多强调釉质的全部去除以减少术后感染的发生。另外，早期口腔修复医生[21,23,26-30]出于能够最大程度维持牙槽嵴高度的目的而将截面与牙槽嵴平面保持一致。而后期应用于口腔外科后，医生通常将残根断面降至牙槽嵴下2～4 mm，意在创口愈合时，新生牙槽骨能够覆盖断面，包裹残根，制造冠方的骨阻力，减少残根向口腔内移动而暴露的概率，并且为了引导后期愈合中骨组织能够有更大可能覆盖断面，要求医生在截取牙冠的过程中应尽量保留原有牙槽嵴高度。

2.3 预后情况

常见的术后并发症如肿胀、出血、疼痛等发生率与常规下颌第三磨牙拔除术差异无统计学意义。Martin等[26]通过文献回顾发现截冠术后，下牙槽神经的损伤发生率（0～9.5%）、舌神经损伤发生率（0～2%）、髓腔内残留牙髓引发的相关疾病发生率（0.9%）等均较低。

术后残留牙根的移动情况是口腔医生关心的重点之一。一些学者[9,21,23,31]通过随访观察指出残根在前2年移动较多，而到第3年开始稳定。其中，Leung等[23]通过术后随访观测254名患者356个残根的移动规律后发现，残根在前2年移动量分别占总移动量的61.4%和24.3%，而到第3年只占总移动量的2.5%；其中需要二次手术拔除残根的概率低为6%[32]、9%[21]；其原因多为残根暴露于口腔中、创口关闭不完全。

Johnson等[13]指出截冠术中未处理残根虽然依旧保持活性，但是与残髓炎的发生无明确关系，且通过病例回顾，因残髓感染而需要二次拔除的病例仅为1例。

3 讨论

得益于近年来影像学技术以及信息技术的发展，下颌第三磨牙与神经管之间关系的表示越见明晰，让口腔外科医生能够更加全面地选择合适的处理方式。虽然这些关系与拔牙术后神经损伤之间的关联并没有得到确切的证实，但是本着不对患者造成伤害的原则，保守性且安全性较高的截冠术对于不能明确以上关联但临床怀疑有高度风险的下颌第三磨牙不失为一种合适的选择。

虽然截冠术并不会对残根进行例如根管治疗等额外的处理，但是通过临床实践统计[13]，残根中的牙髓与术后感染之间没有明确的因果关系，且截冠术本身的并发症发生率也与常规拔除术无明显统计学差异。

即使后期患者由于各种原因，如残根暴露、急性炎症、心理因素等，需要行二次手术拔除残根，由于冠方阻力减少，残根多向远离神经管方向移动，故拔除残根中对于神经造成损伤的概率得到极大减少。

我国临床实践更侧重于描述微创拔牙、正畸牵引拔除、超声骨刀等技术[32]将牙齿完全拔除，截冠术应用较少，临床病例汇报较少。

对于残根的处理，临床上医生采取的方式为如断根短小（5 mm以下），根周组织无明显病变，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考虑不拔除。尽管截冠术中在去除整体釉质部分后还需将残根平面降至离牙槽嵴顶2～4 mm，但余留的残根根长多超过5 mm，现有临床统计数据则表明与截冠术后残留的牙根有关的并发症[9,21,23]发生率低，这提示超过5 mm且有高风险的残根也有保留的可能。

同时，在早期临床实践中，截冠术更侧重于牙槽骨骨量的保持。在口腔实践中，拔除近中阻生的下颌第三磨牙可导致下颌第二磨牙远中根面的暴露。动物实验[12-13]提示截冠术中留有活髓的残根对于该位点牙槽骨骨量的保持具有较好的作用，但近年来有关截冠术术后的病例报告中并未对此方面有过提及，故留有活髓的残根是否对下颌第二磨牙远中牙槽骨的保持有积极的作用尚待进一步的临床实践证实。

4 结语

综上所述，截冠术并不是一种拥有广泛适应证的临床术式，但经过长期的临床实践以及病例研究，其良好的预后情况表明截冠术不失为一种较安全的口腔外科术式选择，同时，也为口腔外科临床上拔除具有神经损伤高风险的下颌第三磨牙或其他高风险患牙时残根的保留抉择提供了较充足的证据。

·专家点评·

近10余年来，截冠法在下颌阻生智齿治疗中的应用时有报道，在此特作一简单分析，供临床医生选用该技术时参考。

1 截冠术的必要性

1.1 能否通过不拔除牙根来避免下牙槽神经功能障碍

运用截冠法治疗下颌阻生智齿的主要目的是为了避免术后下牙槽神经的功能障碍。拔牙后下牙槽神经功能障碍的病因多数归因于术中对神经的直接损伤，但临床上确实有其他原因导致的神经功能障碍，甚至在下牙槽神经阻滞麻醉后就有可能出现后遗神经症状，拔牙后拔牙创的炎症反应和水肿也可能导致术后神经反应，而直接的神经断裂和嵌顿是导致术后长期神经功能障碍的常见原因。对神经的直接损伤能否通过不进行拔除牙根的操作来完全避免？答案并不确切。因为拔牙时，除了牙根的拔除外，对牙冠部位的操作也可能有力量传到根尖，导致根尖周部位牙槽骨的压缩性微骨折进而影响到神经，如果影响较为轻微，那么解除牙根对神经管的压迫反而可能更有利于神经功能的恢复。

1.2 牙冠拔除创伤是否更小

最初的截冠术不强调完全清除阻生牙的牙冠部分，近年来的截冠术报道中，强调了对牙齿釉质的完全清理。因为釉质是包绕牙冠全部的，所以彻底清理釉质必然要把牙冠彻底拔除。而在阻生牙尤其是低位阻生牙拔除中，牙冠的清理并不简单，在此过程中，对邻牙和下牙槽神经的影响并不能完全避免。而对有经验的口腔外科医生来说，完全截除牙冠后，牙根的拔除并不是非常困难。

对于骨内埋伏阻生的智齿，截冠术同样需要翻瓣、去骨，这个手术过程对软硬组织和邻牙的影响完全取决于操作本身，与是否保留牙根关系并不大。

所以，截冠术是否创伤更小值得商榷。

2 截冠术的临床效果

2.1 对冠周炎的治疗效果

阻生智齿冠周炎主要原因是牙冠周围软组织的感染，去除牙冠后，待伤口恢复，导致冠周炎的病因就基本消除了。所以，截冠术后冠周炎的风险就基本消除了。但有个问题现在尚无定论，牙根的保留，尤其是活髓牙根保留后，局部牙槽骨较少发生吸收，如果远中骨质不吸收，则对于下颌体后段空间不足的患者，牙根所在部位的下颌升支的骨质不吸收，将可能在下颌第二磨牙远中遗留较深的牙周盲袋。故应根据实际情况进行判断。

另外有些医生会通过对牙根的牵引，待其移位至表浅位置后再拔除。其缺点是诊疗过程会持续相对较长的时间。

2.2 对邻牙健康的影响

阻生牙对邻牙的影响主要来自于牙冠部分，其对邻牙牙周和牙根的损伤除了机械的压力外，还可能有来自牙囊组织的炎症和骨改建相关细胞因子的作用，在彻底拔除牙冠并清理牙囊后，阻生牙对邻牙的影响即可能解除。按此原理，截冠术可以达到终止阻生牙对邻牙的进一步损害的临床目的。

2.3 对神经的影响

如上所述，截冠术操作能否避免对神经的影响还取决于手术本身的损伤。而部分阻生牙拔除前即可能有神经症状，这种牙根直接压迫导致的神经症状，通过截根术是无法立即解除的。而希望牙根会随后发生冠向移动并不可靠，部分牙根会发生冠向移位，但相当部分的残留牙根并没有发生冠向移位，这种现象不仅仅在阻生牙，在其他牙位也能观察到。

上述3种情况实际上与既往阻生牙拔除术中遗留残根的情况类似，也是基于其临床效果的可靠性，阻生牙拔除中牙根（尤其是根尖1/3～1/2）的折断，常规是可以不予以取出的。

3 截冠术的并发症

3.1 邻牙牙周的恢复和伤口感染

截冠术后是否会发生伤口感染和能否恢复邻牙牙周健康取决于埋伏牙尤其是牙根的深浅程度。越是表浅的牙根保留后越容易发生感染，邻牙牙周也不容易恢复。当然，多数情况下，选择截冠术的阻生牙都是较低位的牙，所以术后发生伤口感染或者其他不利于邻牙牙周恢复的情况应该并不突出。

术后残留牙髓是否会发生牙髓炎？这个问题基本可以不必担心。由于根髓腔已经完全开放，没有了髓腔壁的桎梏，术后发生急性牙髓炎的概率几乎为零。而遗留的牙根根髓会在术后获得根尖和冠方2个方向的血供，所以多数情况下，遗留的牙根可长期保持活髓。

3.2 术后疼痛和出血

截冠术后根髓暴露于创腔，牙髓血管也开放了，故术后发生出血和疼痛的概率并不低于常规拔除者，但也不会有太过严重的疼痛和出血。

4 结语

总之，阻生牙拔除术对下牙槽神经的影响与诸多因素有关，也与医生的操作熟练程度相关。截冠术在部分情况下可能会减少术后神经功能障碍的风险，但对于较为低位的阻生牙，截冠术的技术复杂程度并不明显低于常规拔除术，而高位阻生牙本身牙根拔除的难度和风险度都不高。临床是否采用截冠术，需要结合医生的临床操作经验和患者具体要求来决定。