顽固性低钾伴肺部占位1例

陶慧琳，陆文

上海市宝山区中西医结合医院全科医学科，上海 201999

1 临床资料

1.1 病史摘要 现病史：患者，男性，69岁。因“反复双下肢乏力2年余，血肌酐升高8月，腹胀1周。”于2019年6月22日收治入院。该患者2017年起出现反复双下肢乏力，行走不便，无其他不适，当时未予重视。2018年10月因双下肢乏力加重，伴有下肢、脊柱关节酸痛，于华山北院就诊。血钾3.4mmol/L，肌电图：未提示肌源性肌电改变，轻度多发周围神经损害，累及感觉及运动。肺部CT未见异常。当时诊断为“低钾性周围性麻痹”，予对症补钾治疗后好转。2019年3月患者因双下肢乏力不缓解复肾功能：肌酐146umol/L，钾2.5mmol/L，钠137mmol/L，氯112mmol/L。此次入院前一周，患者无明显诱因下出现腹胀，大便不通，发热咳嗽喘促，伴恶心呕吐，无少尿，无肢体、颜面浮肿，无皮疹。(2019.6.14)查血常规：白细胞2.0×109/L，CRP201.98mg/L，生化：肌酐301umol/L，白蛋白32.3g/L，尿常规：蛋白2+，葡萄糖3+，酮体2+，胸部X光平片未见异常。腹部平片：肠梗阻。诊断为麻痹性肠梗阻。(2019.6.22)复查血生化：肌酐258umol/L，钾2.63mmol/L，氯121.15mmol/L，血常规：白细胞14.3×109/L。

既往史：有慢性乙型病毒性肝炎多年，口服阿德福韦酯、拉米夫定抗病毒治疗已14年，一年前检查乙肝表面抗原已转阴，但为抑制病毒复制，目前仍口服阿德福韦酯10mg，每日1粒。既往否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠心病等慢性内科疾病史。否认传染病史。一年前发生右侧股骨骨折，行手术内固定，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。否认家族性遗传病史。否认有毒有害物体、疫区接触史。

体格检查：T：36.1℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：109/61mmHg。神志清晰，推入病房。体型瘦削，贫血貌。全身未触及肿大浅表淋巴结。胸廓对称，无压痛，两肺呼吸音粗，两下肺可及少量湿罗音，未及哮鸣音。腹部膨隆，未触及包块，肠鸣音减弱。双下肢无浮肿。双下肢肌力IV级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：血气分析：PH：7.223，碳酸氢根6.7mmol/L，标准剩余碱-20.9mmol/L，含钾阴离子间隙9.4mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间21.7s，部分凝血酶原时间47.9s，纤维蛋白原降解产物12.7ug/mL，D-二聚体2.84ug/mL，血常规：白细胞14.1×109/L，红细胞2.78×1012/L，血红蛋白94g/L，超敏CRP40.75mg/L，血沉：65mm/h。生化：总胆红素47.5umol/L，白蛋白25g/L，葡萄糖6.8mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐237umol/L，尿酸124umol/L，钾2.4mmol/L，氯121mmol/L，钙1.86mmol/L，磷0.58mmol/L，镁0.66mmol/L，肌酸激酶20U/L，乳酸脱氢酶276U/L，肿瘤标志物：癌胚抗原6.41ng/mL，糖类抗原CA125：206.3 IU/mL，糖类抗原CA199：37.38 IU/mL。尿常规：pH：6.0，葡萄糖2+，尿比重1.010。尿生化免疫：24h尿量2.1L，24h尿蛋白定量2337mg，尿钙0.32 mmol/24h，24h尿钾54.6 mmol/24h，24h尿钙0.32 mmol/24h，24h尿磷1.89 mmol/24h，尿NAG：11.8U/L。甲状旁腺素387.7pg/mL。25羟基维生素D3:7ug/L。梅毒、HIV、乙肝表面抗原均阴性。结核菌抗体IgG、IgM均阴性。ANA、ENA、dsDNA、ANCA均阴性，血清免疫固定电泳：弥散区带未见单克隆免疫球蛋白条带。痰培养：溶血葡萄球菌++++MRSCoN，检出酵母样菌。胸部CT检查：左肺尖团块影，两肺间质性病变，两肺感染，两肺气肿，纵膈内小淋巴结显示，双侧胸腔积液。双侧部分肋骨骨折后改变，左侧部分肋骨骨质破坏，部分胸椎椎体骨质破坏伴软组织团块影。左侧胸壁多发团块状软组织密度影。腹部CT平扫：胃窦部胃壁增厚，下腹部肠腔积气扩张伴液平，盆腔积液。两侧部分肋骨及腰椎横突低密度线影，肋骨及胸腰椎骨质密度不均匀增高。泌尿系统B超：双肾未见明显异常，输尿管未见扩张，前列腺饱满，膀胱壁稍毛糙。

1.2 诊疗经过 综合病史及以上检查化验结果，初步考虑患者为“肾小管酸中毒”，其原因可能为长期服用阿德福韦酯。患者凝血酶原时间明显延长，考虑可能与患者麻痹性肠梗阻、禁食引起的肠道吸收不良、合成减少有关。予补充维生素K1后有所好转。同时给予纠正贫血、静脉营养支持等治疗，嘱患者立即停用阿德福韦酯，同时予碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，枸橼酸钾溶液口服补钾，罗盖全、钙尔奇D口服补钙、先后予头孢唑肟钠、莫西沙星、大扶康抗肺部感染。入院后第四天血钾恢复正常(3.9mmol/L)，予减少补钾量。入院后第11天血钾3.3mmol/L，氯106mmol/L，钙2.04mmol/L，磷1.14mmol/L，肌酐199.4umol/L。患者双下肢乏力感减轻，骨痛较前缓解。进食较入院前增加，每日均有排气排便。患者除上述肾小管酸中毒症状外，同时存在肺部占位及邻近骨质破坏，部分肿瘤标志物升高，入院后反复低热。请呼吸科会诊后考虑肺癌骨转移可能性大。但患者拒绝行胸部增强CT及支气管镜或肺部活检，于7月6日出院。出院诊断：1.继发性肾小管酸中毒，电解质紊乱-低钾、低钙、低磷、高氯、高钠血症2.CKD4期，肾性贫血3.麻痹性肠梗阻4.两肺社区获得性肺炎5.左肺占位(肺癌伴多发骨转移可能)。患者出院后继续口服枸橼酸钾溶液及钙剂，改用拉米夫定继续抗病毒，并于当地社区医院继续治疗，随访一月后去世。

2 分析与讨论

2.1 肾小管酸中毒病因分析 该患者入院时检查表现为代谢性酸中毒，低钾、低钙、低磷、高氯血症，尿比重降低，高尿钾、高尿钙、高尿磷、低尿酸血症，以上实验室检查结果均指向存在肾小管酸中毒。因同时伴发肾性糖尿，考虑为范可尼综合征。范可尼综合征指遗传性或获得性肾近端小管损害，肾小管对多种物质再吸收障碍和排出过多，出现氨基酸、葡萄糖、磷酸盐、钙、尿酸和其他有机物从肾脏丢失过多。临床主要表现为慢性代谢性酸中毒、电解质紊乱及泌尿系统症状。其中电解质紊乱能产生肌无力、肌麻痹、手足虚弱、血压偏低、骨痛、骨密度降低和病理性骨折等症状。该患者入院前后的检查及临床症状已排除干燥综合征、系统性红斑狼疮、甲亢、梗阻性肾病以及重金属、镇痛药中毒等病因。

该患者长期口服阿德福韦酯，(目前低剂量口服10mg/天)。该药的肾毒性常表现为肾小管坏死和间质纤维化，认为其机制与位于肾小管基底膜上的阴离子转运蛋白对其特异性主动转运密切相关[1]。既往研究显示阿德福韦酯所致肾损害具有剂量依赖性，随着剂量减少发生肾毒性和低血磷比例下降。近来报道小剂量阿德福韦酯也可致低血磷性骨软化症。因为临床医师对该病认识较少，临床上易被误诊为类风湿关节炎、骨质疏松、椎间盘突出、周围神经病变和肿瘤等。陈敏报道一例以周围神经病变起病的肾小管酸中毒[2]。赵海芹[3]和樊伟等[4]均报道服用阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎致范可尼综合症和肾小管损害，但未行骨质疏松相关检查。贺玲玲[5]等报道两例服用小剂量阿德福韦酯治疗乙型肝炎致低血磷骨软化症，通过ECT扫描及其他相关实验室检查进一步证实。王俊娜[6]等回顾分析77例阿德福韦酯所致范可尼综合征发现，77例患者中有74例为小剂量服药(10mg/日)，使用阿德福韦酯的时长相对集中13-60个月。以骨痛为首发症状者56例(72.72%)，常见于胸部或肋骨(30例)。ECT检查则多为全身多处摄取增加或多发骨代谢异常。

如上所述，该患者自2年前起出现下肢乏力，辗转多家医院诊治，被诊断为“低钾性周围性麻痹”、“周围神经病变”，但未进一步探究低钾原因，甚至在股骨骨折后仍未引起重视，造成病情延误。至此次住院已基本无法行走。该患者在住院期间未行骨密度检测，但其实验室检测、CT提示双侧肋骨多处骨折、一侧股骨骨折等，可初步判断存在骨软化症。

2.2 肺部占位病因分析 关于该患者肺部CT检查发现肺部占位，部分肋骨、胸椎骨质破坏。病因存在以下可能：(1)二元论。即考虑肾脏病变与肺部病变独立成病。这需要进一步筛查肿瘤因素，必要时行肺活检明确诊断。(2)一元论。即肺部占位、骨质破坏与肾脏病变来源于同一种疾病。应与以下疾病相鉴别：1.多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)2.肿瘤性骨软化症(tumor induced osteomalacia,TIO)。

既往临床曾有报道多发性骨髓瘤误诊为肺癌骨转移[7]。同时临床上MM患者合并低钙血症也有发生，但该患者血清免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白条带，基本可排除MM的可能性。骨髓穿刺或肾穿刺可进一步明确诊断。

3 小结

临床上低钾血症原因众多，治疗前应详细询问病史，完善检查。对于有阿德福韦酯服用史的患者，应定期检测血磷、血钙及肾功能检查，询问患者是否有骨痛、肌肉疼痛、无力等症状。警惕范可尼综合征的发生。