血管内补丁技术在血泡样动脉瘤中的运用

陈丰文，杨少春

（1.赣南医学院2018级硕士研究生；2.赣南医学院第一附属医院，江西 赣州341000）

血泡样动脉瘤（blood blister-like aneurysm，BBAs）仅由纤维蛋白组织层或一层外膜覆盖，所以有瘤壁薄、易破裂的特点，BBAs大多位于颈内动脉床突上段未分叉部位的前壁或者上壁，体积微小、基底较宽，短时间内可迅速增大，引起蛛网膜下腔出血，短期内出血多，病死率高，预后差［1-2］。

1 血管内补丁技术

1.1 血管内补丁技术的产生血泡样动脉瘤在1970年被首次报道。1988年，TAKAHASHI将其命名为“血泡样”动脉瘤［3］。BBAs因在术中直视状态下通过肉眼或显微镜，透过纤维蛋白组织层或仅由一层外膜覆盖的动脉瘤壁时可看见瘤腔内血液，形态类似于血泡样而命名。BBAs占颅内动脉瘤的0.3%～1.7%，占破裂动脉瘤的6.6%［4］。从发现至今，BBAs都没有从根本上明确形成机制［2］，影像学标准亦无统一结论［3］。但BBAs导致的巨大灾难，促使我们一直在探索其中的奥妙。目前，我们仍对BBAs最佳治疗存在争议。BBAs的开颅夹闭术经历了30年的努力奋斗，已经有了历史性的突破，发展为血管内介入治疗，支架辅助栓塞技术便孕育而生。血管内补丁技术是针对BBAs的病理特征开发的，是可以有效治疗BBAs的新技术，其可以隔离动脉瘤并维持完整的载瘤动脉。

1.2 血管内补丁技术的操作过程患者术前均需行全脑血管造影（DSA）检查并行3D立体成像确诊，明确BBAs的大小、形状、位置。然后服用抗血小板聚集药物（术前3天阿司匹林100 mg·d-1，氯吡格雷75 mg·d-1或血管内治疗前2 h口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg）。

患者做好术前准备后在全麻插管下进行。术中全程肝素化。首先，将支架导管放置于大脑中动脉的水平段（M1）或回旋段（M2）部分。在路线图引导下，回撤导丝，置入1枚Enterprise或Lvis支架，微导丝配合下将微导管置入动脉瘤颈，以动脉瘤为中心半释放或后释放第1枚支架再将弹簧圈微导管送至BBAs腔内，将2～3个线圏小心翼翼填入动脉瘤内。部分打开的支架与载瘤动脉形成楔形空间。通过摆动微导管，在动脉瘤囊和楔状间隙内栓塞线圈，直至线圈定位于动脉瘤囊内及瘤颈周围的载瘤动脉内。支架完全展开后，动脉瘤颈周围载瘤动脉内的线圏被压缩在支架与载瘤动脉之间，瘤腔内致密填塞及瘤颈周围弹簧圈形成类似“补丁”样结构。为了增强分流的效果再重叠放置一枚支架。

术后患者需连续口服阿司匹林100 mg·d-1及氯吡格雷75 mg·d-13个月，再单独连续服用阿司匹林100 mg·d-13个月。如果再出血，即停用抗聚集药物。

2 血管内补丁技术的临床运用

2.1 血管内补丁技术的优势血管内补丁技术的优势主要集中在二点：第一，增加血液导向。第二，动脉瘤内的线圏被锚定，增强了它们的稳定性和抵抗流动影响的能力。使用血管内补丁技术，支架可以逐渐地、精确地释放或半释放。在完全释放或半释放支架后，线圈可以在载瘤动脉和支架之间固定。该技术通过促使动脉内形成和固定血管斑块巩固了血管壁，使其不易破裂，这是治疗的关键。双支架的放置同时减少了血液流动对动脉瘤的影响。BBAs的当前治疗，目前包括手术治疗和血管内治疗［5-6］。有学者报道，没有一种手术方法比血管内治疗有显著的改善［7-8］。血泡样动脉瘤的血管内治疗技术各式各样，也各有千秋，包括单独栓塞、支架辅助栓塞、纯颈内动脉球囊永久闭塞、支架植入、密网支架（血流导向装置）栓塞［9］。但它们仅包含了血管内补丁技术其中的一种优势，血管内补丁技术则会聚了这2种优势。据PARK等报道，单纯采用传统的线圈栓塞BBAs不能取得满意的效果［10］。方亦斌等在使用单纯支架治疗的3例BBAs患者中，2例患者表现出动脉瘤的长期稳定性，另外1例患者在术后的第2天再次出血并最终死亡［11］。在采用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗5例BBAs研究报道中，术后随访发现有1例动脉瘤变大，4例有改善，表面支架辅助栓塞治疗可降低再死亡率及出血率，但不能达到治疗效果［12］。从理论上讲，覆膜支架可以隔离BBAs，能够维持正常的血液供应，是理想的治疗选择，然而覆膜支架游走能力和顺应性，仍然无法得到保证，很难通过颈内动脉虹吸段的曲线［13］。另外，当BBAs位于前脉络膜动脉和后交通动脉附近时，覆膜支架不能轻易避开这些血管，仅能覆盖动脉瘤颈，因此，覆膜支架技术只能在有限的情况下使用［14］。血流导向装置，在BBAs临床治疗中也取得了较满意的效果，属于一种新型的血管内治疗装置，据李鑫等研究报道，它可以改变血流在动脉瘤的流入和流出模式，减小涡流，缓解壁面剪切力，加速动脉瘤内血栓形成。该装置的弊端在于，其置于载瘤动脉后有支架内血栓形成，闭塞载瘤动脉分支、穿支可能，存在引起缺血性脑病的风险，同时，该装置使动脉瘤腔闭塞存在一个过程，在这段时间内动脉瘤仍面临动脉瘤破裂的风险［15］。

2.2 适应症目前血管内补丁技术没有明确的适应症，根据其优势将其运用于其他颅内动脉瘤也未尝不可。BBAs病理基础为假性动脉瘤而非真性动脉瘤，仅由一层微薄的纤维蛋白外膜及血肿构成［16］，不能提供足够的支撑来确保动脉瘤内的线圈的稳定性，同时动脉瘤周围的线圈也提供了锚定效应来稳定动脉瘤内部的线圈，所以所有具有这些类似BBAs特征的动脉瘤均可使用该技术。

2.3 血管内补丁技术缺点及并发症目前该类技术的临床报道较少，纳入的样本量少，该技术的有效性及安全性需要更多的临床对照研究加以证明。其次，这种血管内补丁技术比传统的支架辅助栓塞或血流导向装置植入技术需要更多的技术，因此，术中破裂或术后血管栓塞的发生风险性可能更高，我们应该非常温和地操作。

3 血管内补丁技术最新研究和发展前景

郝旭东专家团队回顾性分析了2011年10月至2015年3月首都医科大学宣武医院8例患有血泡样动脉瘤并蛛网膜下腔出血的患者，都使用血管内补丁技术治疗。在随访期间，6例患者临床结果良好，未发生BBAs再次破裂或复发；1例Hunt-Hess V患者在治疗后4个月死于多器官衰竭；另1例患者死于与脑室-腹膜分流相关的颅内感染。血管内补丁技术治疗BBAs的方法得到证实［17］。据罗穆云等报道，9例患者中，7例恢复良好，1死1残。存活的7例患者术后6个月接受了DSA复查，均未见复发［18］。目前研究得出结论，血管内补丁技术治疗BBAs是可行和安全的。然而，该技术在国内外研究报道较少。

综上所述，血管内补丁技术作为一种改进的支架辅助线圈栓塞技术，是成功的方法。未来我们需要更大样本量来证明该技术的安全性及有效性。