脑卒中后胃肠功能紊乱的研究进展▲

刘永辉 韦甜露

(广西中医药大学第一附属医院脑病二区，南宁市 530023，电子邮箱：liuyonghui626@126.com)

【提要】 近年来的流行病学资料表明，脑卒中在人口死因顺序中居第1、2位，是严重危害人类健康和生命的常见病、多发病，因此国内外对脑卒中的研究日益重视，并取得了丰硕的成果。大脑与消化系统(脑-肠轴)密切相连，胃肠功能紊乱是脑卒中常见并发症之一，影响患者的整体预后、心理健康及生活质量，受到越来越多国内外医学研究者的关注，在治疗与预防脑卒中后胃肠功能紊乱方面均取得较大进展，为进一步促进脑卒中后胃肠功能紊乱防治工作的顺利进行，本文就近来年关于脑卒中后胃肠功能紊乱的研究进展进行综述。

脑卒中是因脑部血管阻塞或血管突然破裂导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中，具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点。除神经功能缺损症状外，脑卒中常常伴随其他并发症，常见并发症为胃肠功能紊乱、肺炎、营养不良等；其中胃肠功能紊乱主要表现为排便异常、腹胀、消化道出血、呕吐、呃逆、食欲下降等[1-2]。有学者将其称为神经源性胃肠功能紊乱，虽然其大部分症状不会造成致命威胁，但会降低患者的生活质量、延长住院时间、增加心理负担、诱发其他疾病甚至死亡[3]，值得每一位临床工作者的关注。近年来，国内外对脑卒中后胃肠功能紊乱的研究取得了较大进展。本文现对脑卒中后胃肠功能紊乱的发生情况、致病因素、治疗措施等进行综述。

1 脑卒中后胃肠功能紊乱的发生情况

目前尚无针对脑卒中后胃肠功能紊乱的流行病学研究，现有的文献多数为临床病例研究。我国的一项临床研究指出，脑卒中后胃肠功能紊乱的发生率为63%，发病与血糖情况、神经功能缺损程度及营养状况相关[4]。一项纳入1 385例中风患者的Meta分析表明，中风后胃肠功能紊乱(便秘)的发生率为48%(95%CI：33%～63%)[5]。韩国学者报道，卒中后胃肠功能紊乱发生率为30%～50%，主要表现为便秘、失禁、消化不良等，多发生于高龄、营养不良、抑郁、服用多种药物的卒中患者[3]。尽管目前尚缺乏大样本量的流行病学调查，但综合各项分析及患者临床表现，胃肠功能紊乱(尤其是便秘、腹胀、消化道出血)在脑卒中患者中有着较高的发生率。

2 导致脑卒中后胃肠功能紊乱的致病因素

2.1 胃肠激素的改变 胃肠激素在胃肠道的运动、消化、吸收、营养供给等方面起着广泛而复杂的作用。其中胃泌素是由胃窦部及十二指肠近端黏膜中的G细胞分泌的一种胃肠激素，能刺激胰液和胆汁的分泌。张晓艳[6]测定了194例脑卒中患者入院第2天、1周及2周的血清胃泌素水平，结果显示患者入院第2天血清胃泌素水平已明显上升，1周时达到高峰，因此推测高胃泌素血症可能是引起脑卒中患者胃肠功能紊乱的主要致病因素。Xu等[7]报告脑梗死组大鼠血清Ghrelin水平较假手术大鼠明显升高；Ghrelin是一种可促进胃酸分泌及提高食欲的新型脑肠肽，在大脑中动脉闭塞大鼠模型中作为保护脑损伤代偿机制的因子而表达升高；但在这个代偿机制过程中，Ghrelin会相应地引起胃肠动力下降及肠黏膜损伤，进而引起脑梗死后胃肠功能紊乱，但目前这种假说尚处于动物研究阶段，仍需大量的实验来证明。此外，无论是分子层面的基础研究还是临床病例对照研究，大脑与胃肠道之间(脑-肠轴)具有密切关系已被越来越多的研究证实[2,8-9]，这也从侧面证实了大脑损伤后可同时引起胃肠道功能紊乱。

2.2 药物副作用 脑卒中患者往往合并多项基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病需要长期服用多种药物控制病情。脑卒中后普遍长期服用的抗血小板聚集药如阿司匹林，常引起肠黏膜损伤。国外学者在分析602例患者的胃镜结果后发现，正在服用阿司匹林(107例)的患者有不同程度的胃黏膜损伤及胃溃疡；另外，每天服用少于500 mg阿司匹林但服用时间超过6个月，也可导致胃肠道黏膜损伤[10]。也有文献报道阿司匹林与潘生丁或氯吡格雷联用导致胃肠黏膜损伤的发生率升高，且在脑卒中患者中预防性地使用保护胃黏膜药物尚存在争议[11]。在我国现行的卒中治疗方案中，已常规使用保护胃黏膜药，但也有学者提出长期预防性地使用保护胃黏膜药会损害胃肠原本的屏障机制，造成肠道菌群移位，可增加胃肠功能紊乱的发生率[12]。由此可见，脑卒中后是否常规使用保护胃黏膜类药物尚需更多的大规模、多中心的临床研究进一步证实。

2.3 心理障碍 卒中后带来的行动不便、言语不利(甚至失语)、长时间的康复过程、经济压力、瘫痪卧床等常使患者表现出一系列的心理障碍，如抑郁、焦虑、狂躁等，极大地降低了患者的生活质量[13]。心理障碍是消化性消化不良的常见诱因[14]，但也有研究表明心理障碍与功能性消化不良并无联系[15]。虽然心理障碍导致胃肠功能紊乱的机制尚未完全明确，但这些临床研究却能为临床医生治疗脑卒中后胃肠功能紊乱提供参考。

2.4 损伤部位 脑卒中可发生于脑叶的任何部位，不同的病变部位会有不同的临床表现，卒中累及延髓时往往引起吞咽困难、饮水呛咳、发音障碍等[16]。有文献报道，病变发生在小脑、脑干和丘脑的卒中患者易出现胃肠功能紊乱[17]；也有研究显示，梗死发生在基底节区与脑叶部位更容易出现胃肠功能紊乱，推测可能是由于基底节区苍白球、壳核以及脑叶等部位具有线粒体、血液丰富，化学递质多及高代谢等特点，其受损后将导致机体多个系统乃至全身代谢失调，从而诱发胃肠功能紊乱[18]。这些研究均表明脑卒中损伤的部位与胃肠功能紊乱的发生密切相关，提示临床医师在诊治上述卒中损伤部位的患者时注意防止胃肠功能紊乱的发生。

2.5 氧化应激 脑卒中后机体组织缺血缺氧，氧自由基增多，而氧自由基的副作用之一就是激发氧化应激反应[19]。氧化应激是导致衰老及疾病的一个重要因素，当机体倾向于氧化作用时，会导致中性粒细胞的炎性浸润及蛋白酶的增加，进而产生大量氧化中间产物，这种氧化应激机制作用于胃肠道时，严重者往往出现消化道出血[11]。

3 不同胃肠功能紊乱症状的治疗措施

由于脑卒中后胃肠功能紊乱症候群的表现具有多样性，其治疗方法不可一概而论，需具体问题具体分析。

3.1 消化道出血 消化道出血是卒中后的严重胃肠道并发症之一，其治疗主要是根据《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》行对症治疗，包括禁食、止血、抑酸护胃、输血、补液扩容、纠正休克等[11]。脑卒中合并消化道出血的机制尚未阐明，可能与卒中后多因素造成胃肠黏膜的损伤有关[20]。

3.2 消化不良 作为脑卒中常见的并发症之一，消化不良在脑卒中患者的治疗中并没有得到太多的重视，也没有特别有效的方法，多数是对症处理。研究表明，脑卒中可能引起肠道生态失调及免疫反应，从而导致消化不良，但目前该设想尚处于初期研究阶段，脑-肠轴相互反应的分子机制尚需进一步研究明确[9]。卒中后的心理障碍如抑郁、焦虑、恐惧等可引起严重的功能性消化不良，在卒中常规治疗基础上加用心理障碍药物可获得较好效果，尤其对于反复出现消化不良的患者[14]。在脑卒中合并消化不良病例中，胃肠道症状多数为患者的主观描述，而无法明确患者的实际肠动力情况。鉴于此，有学者报道在腹平片下行结肠传输试验可以有效地评估中风患者的肠动力情况，可为消化不良的诊断提供客观依据[3]。因此，当脑卒中患者出现消化不良时，临床医师应及时进行干预，尤其是反复出现消化不良的患者，以提高患者的生活质量。

3.3 吞咽困难 吞咽困难也是卒中后常见的胃肠道并发症之一，其严重程度取决于卒中损伤的部位与面积[21]。一篇系统分析报告显示卒中后吞咽困难发生率为30%～70%，造成差异的原因可能是各个研究者对吞咽困难的定义及研究周期的不同[22]。早期识别及治疗对出现卒中后吞咽困难患者的预后至关重要，未经治疗的吞咽困难可导致不良预后，如营养不良、脱水、吸入性肺炎、延长住院时间甚至死亡，有些患者的症状可持续数年之久[23-24]。有研究报道，经颅磁刺激运动中枢可改善患者的吞咽困难，但目前尚无确切证据表明这项方法的广泛有效性[25]。另有学者报道使用VistalStim行神经肌肉电刺激可有效改善卒中患者吞咽困难症状，并提倡临床医生及康复师广泛使用[26-27]。以上研究表明，脑卒中患者的吞咽困难发生率较高，而吞咽困难也会影响脑卒中患者的整体康复，对于出现吞咽困难的脑卒中患者，应积极采取相关措施进行治疗。

3.4 便秘 便秘是卒中患者最常见的胃肠功能紊乱症状[28-29]。有研究表明，卒中后发生便秘的危险因素包括高龄、长期吸烟的男性、服用引起便秘的药物(降压降脂、利尿脱水剂)、排便中枢损伤、抗生素使用、卧床、使用便盆、精神障碍等[30]。国外学者报道系统的肠道管理可减少卒中患者便秘的发生，方法包括养成固定的排便时间、散步、按摩腹部、肛门牵张训练、早期活动、护士指导整体肠道管理等[31]。此外，一项系统分析表明针刺技术治疗卒中后便秘有良好效果[28]。这些研究表明针对不同脑卒中患者的便秘情况，可采取不同的干预措施，从而最大限度地改善脑卒中患者便秘情况，提高其生活质量。

3.5 大便失禁 有研究报道，脑卒中患者大便失禁发生率为16.7%，发生的危险因素为发病时伴意识障碍、肺部感染、高龄[18]。也有文献报道卒中后大便失禁的发生率为10%～40%，卒中后较早出现大便失禁的因素主要有高龄、脑损伤的严重程度、合并糖尿病以及其他致残性疾病[11]。目前对脑损伤引起的大便失禁多采取经验性治疗，如使用吸附性止泻药蒙脱石散或强力止泻药洛哌丁胺，而腹部按摩及针灸的疗效不明确。有学者提出可尝试进行神经干细胞移植，从源头上根治脑卒中[32]，但该治疗方法目前还处于实验阶段。整体而言，目前针对脑卒中患者大便失禁的治疗多为对症及经验性治疗。

3.6 其他综合防治措施

3.6.1 鼻饲生大黄：于思淼等[33]的研究表明，给予高血压所致脑出血昏迷患者鼻饲生大黄粉，能减少上消化道出血及腹胀的发生率，同时能减少腹胀持续时间及胃食管反流。于波[34]的研究亦表明，鼻饲生大黄粉对高血压所致脑出血昏迷合并胃肠功能紊乱患者疗效明确。生大黄具有攻积导滞、泻下通便、泻火凉血、清热解毒、燥湿祛瘀的作用，广泛应用于胃肠疾病的治疗[35-36]。现代药理学研究表明，生大黄中的大黄素、大黄酸、大黄鞣酸等能促进胃肠动力、改善肠代谢、促进肠道营养的恢复等[37]。

3.6.2 心理干预：病情较轻的脑卒中患者经治疗后生活可恢复正常，但大部分脑卒中患者遗留有一系列的神经功能损害，如言语不利、吞咽障碍、肢体乏力、瘫痪等。身体机能改变的打击及漫长的康复训练给患者带来极大的心理压力，患者常表现出焦虑、担忧、抑郁、恐惧等心理障碍症状。李玉等[38]对脑卒中患者进行心理干预(包括接触、交流、安慰、解释、劝导、疏泄、鼓励、暗示等措施)，结果表明心理干预可减少便秘的发生。此外，有研究显示，在脑卒中吞咽困难患者中，结合心理干预的吞咽训练较无心理干预的吞咽训练能更有效改善患者吞咽困难症状[39]。这些研究表明，在治疗脑卒中患者胃肠功能紊乱时，适当的心理干预可起到积极的辅助作用。

3.6.3 中医特色疗法：推拿作为一种古老的外治法，作用于人体特定的部位和穴位，有着防病治病的功能。吴炯等[40]的研究表明，通过各种形式的手法在选定的穴位上进行按摩，能明显改善脑卒中后胃肠功能紊乱患者的胃肠动力、营养状况。Lim等[41]也指出腹部推拿按摩是肠道管理的有效方法之一。有研究表明，通过电针刺激双侧足三里穴，脑卒中患者肛门排便、排气时间均缩短，胃泌素、胃动素水平均较治疗前提高，提示在常规治疗基础上配合电针刺激足三里穴可促进卒中患者胃肠功能的恢复，同时可调节胃肠激素的分泌[42]。另有研究亦表明，电针刺激足三里穴可有效改善脑卒中继发的胃肠功能紊乱，作用机制为提升胃肠运动的动力，增强胃肠激素如胃泌素、胃动素的分泌[43]。这些研究表明如推拿、电针等中医特色疗法可改善脑卒中后胃肠功能紊乱，可为脑卒中患者提供多样化的选择。

3.6.4 中西医结合：王会民等[44]在给予质子泵抑制剂、胃肠动力剂等西医治疗基础上加用理气通腑的中药(如陈皮、大黄、厚朴等)治疗脑卒中后胃肠功能障碍患者，结果表明此中西医结合疗法能够有效改善脑卒中患者的胃肠功能障碍。莫婷[45]在常规西医治疗基础上加用中药和针灸治疗脑卒中后胃肠功能障碍患者，结果表明治疗效果优于单纯西医治疗。这些研究体现了中西医结合方法在脑卒中胃肠功能紊乱患者治疗中的优势，当单纯西医或者中医疗法未能取得理想治疗效果时，可考虑中西医结合治疗。

4 展 望

随着人口老龄化的到来，卒中发病率逐年升高，患者发病后易使原有疾病加重或引发新的病症，其中胃肠功能紊乱是较常见的并发症，其发生是多因素共同作用的结果，临床表现多种多样，症状严重程度个体差异大，病程长短不一，其预防和治疗必须依据患者的实际情况，如果处理不当，可导致患者病情加重、延长住院时间、降低生活质量等。随着医学研究者及临床医务工作者对卒中后胃肠功能紊乱的深入研究，相信未来可将卒中后胃肠功能紊乱对患者的危害减至最低。但在这个过程中，仍然需要多方面的共同努力，尤其是脑卒中如何引起胃肠功能紊乱的病理机制仍未明确，唯有对病理机制的清楚认识，方能从根本上进行预防与治疗。