快速康复外科理念在膀胱癌患者围术期护理中应用的研究进展

赵凯丽 韦桂源 黄丽芳

(1 右江民族医学院护理学院，广西百色市 533000，电子邮箱：1193154282@qq.com；2 右江民族医学院附属医院泌尿外科一病区，广西百色市 533000)

【提要】 膀胱癌在我国泌尿系统恶性肿瘤的发病率占据首位，死亡率较高。目前，手术是膀胱癌的主要治疗方式，而围术期的护理对患者的恢复及预后具有重要意义。快速康复外科理念是一种包含麻醉学、外科医学、护理学等的交叉学科理念，近年来逐渐应用于外科领域并取得良好效果。本研究就快速康复外科理念在膀胱癌患者围术期护理中应用的研究进展做一综述，为制定标准化、规范化、专业化的护理计划提供参考。

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，在我国其发病率占泌尿系统恶性肿瘤首位，发病率为8.05%，死亡率为3.29%[1]，而在美国其发病率在泌尿系统恶性肿瘤中排名第2位，仅次于前列腺癌[2]。近年来，我国膀胱癌的总体发病率和死亡率呈逐渐上升的趋势，严重威胁患者健康[3]。目前，手术切除联合膀胱内化疗或免疫治疗是膀胱癌的首选治疗方法，但同时也引起相应的手术创伤和机体应激，延缓患者康复，影响患者预后。因此，膀胱癌患者围术期的护理对患者术后康复及预后具有重要意义。快速康复外科理念是一种包含麻醉学、外科医学、护理学等的交叉学科理念，由丹麦Kehlet教授于20世纪90年代首次提出，首次用于结直肠手术，并且取得良好的临床疗效，其主旨是通过维持术前正常生理功能和减少术后机体应激反应从而促进患者早期恢复[4]。随着快速康复外科理念的推广，其逐渐应用于其他外科领域，如肝胆外科[5]、妇产科[6]、腺体外科[7]、泌尿外科[8]等，并取得一定的成就。本文就快速康复外科理念在膀胱癌患者围术期护理中应用的研究进展做一综述。

1 快速康复外科理念的术前准备

1.1 术前营养评估及营养支持 研究发现，29.2%～48.0%住院患者存在营养不良或营养风险[9]。营养不良或营养风险是腹部手术患者术后并发症发生率、不良事件发生率、病死率及感染率增加的危险因素[10]。膀胱癌患者出现营养不良或有营养风险，则容易发生负氮平衡和营养吸收障碍，降低机体免疫力，使身体正常防御机制受到破坏导致术后伤口愈合不良或感染等[11]。因此，术前应选择相应的营养筛查工具对膀胱癌患者进行营养评估，如欧洲临床和营养代谢协会(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)提出的营养风险筛查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[12]及1994年Ottery提出的恶性肿瘤患者营养筛查工具：患者自评主观全面评定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)[13]。研究表明，通过NRS2002营养评价制定科学规范的营养计划可改善老年膀胱癌患者的营养状况，减轻患者癌因性疲乏[14]。此外，采用PG-SGA量表进行营养干预可有效提高膀胱癌术后患者的营养摄入量，改善其营养指标，提高术后生活质量[15]。

1.2 心理支持与健康宣教 膀胱癌患者对疾病的恐惧、对手术过程和预后的担忧，以及术后自我形象紊乱等都会引起患者紧张、焦虑、烦躁等负面心理情绪[16]。术前1天及手术当天可采用由 Zung等[17]编制焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)对患者进行评分,SAS能够较为准确地反映有焦虑倾向患者的主观感受，标准分≥50分说明患者存在焦虑，分数越高，表明焦虑程度越严重。因此，医护人员可根据SAS的评分结果对膀胱癌患者给予相应的心理支持，做好患者负性情绪管理，以避免产生不良的临床结局。国内一些医院采用“三句半”信心训练法术增强泌尿外科手术患者在环境、社会、心理及生理等方面的舒适度[18]。吸烟是导致膀胱癌发病最常见的危险因素之一，主动吸烟者心肌梗死、术后心脏骤停、中风、深静脉血栓形成和败血症的发生率较高[19]。有研究表明，泌尿外科患者术前4～8周通过个人咨询进行强化戒烟干预，可降低术后肺部感染、机械通气时间以及意外气管插管的风险[20]。此外，为减少手术应激反应，酗酒者应在术前4周禁酒。

1.3 术前禁饮禁食 长时间的禁饮禁食会增加患者心理压力，从而导致患者的健康状况下降[21]。传统观念下，围术期应严格限制饮食，而加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)提出，禁饮时间可以推迟到术前2 h，患者在择期手术前2 h可饮用透明液体(包括茶、咖啡、不加牛奶的水)，而禁食时间可延后至术前6 h[22]。Rege等[23]研究发现，减少术前禁食时间可以提高泌尿外科手术患者的舒适度，减少患者术前口渴和焦虑。术前2～10 h给予非糖尿病患者饮用糖类液体可预防术中低血糖的发生，并降低术后胰岛素抵抗等并发症的发生[24]。有研究证明，在腹部手术前10 h口服碳水化合物可以减少患者口渴感，提高围术期胰岛素敏感性，帮助维持体重和肌肉力量[25-26]。

2 快速康复外科理念的术中护理

2.1 预防性使用抗生素 术前预防性使用抗生素可降低术后感染发生率，国内快速康复外科组专家建议膀胱癌患者在术前30 min至1 h内输注完单剂量抗生素[22]。欧洲泌尿外科协会指南指出，膀胱癌患者术前应用抗生素应同时针对需氧病原体和厌氧病原体，并建议将头孢呋辛与氨苄西林/倍他拉卡酶抑制剂联合甲硝唑使用，长时间手术(>3 h)或感染风险高的患者术后继续使用抗生素24 h；若感染控制欠佳，可将其延长至72 h，以达到治疗效果[27]。此外，抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)[28]指出，如果术中出血量>1 000 mL或手术时间>3 h，术中可追加使用抗生素1次。然而，膀胱癌最佳的抗菌预防措施和持续时间目前仍未有统一的标准，还有待于进一步研究。

2.2 术中体温管理 在麻醉和手术过程中，患者可能会出现不受控制的体温下降(<36℃)。国内有学者对3 132例全身麻醉患者进行研究，结果显示术中低体温患者的术后住院时间延长[29]。国外的随机对照研究及Meta分析显示，腹部手术中低体温会增加出血量、心脏并发症的发生率及伤口感染率，延长麻醉后苏醒时间[30-33]。有研究表明，主动加热策略，如输入加温液体或血制品、提高手术环境温度、使用电热毯等，在维持机体术中血流动力学和核心温度稳定方面比被动加热更有效[34]。研究发现，除采用被单遮盖外，术中使用压力充气式保温毯保温，可有效预防行根治性膀胱切除术患者术中低体温的发生[35]。膀胱癌手术时间一般>2 h，因此术中应常规监测体温，采取必要的保温措施，维持正常体温可预防机体高耗氧、伤口感染、出血和疼痛的发生[36]。但现阶段我国临床工作中对于监测患者术中核心体温尚无明确的制度和流程，护理人员对低体温监测的知识欠缺，还有待于进一步完善。

2.3 术中液体管理 传统术中补液方案包括强调补充第三间隙的开放液体治疗模式和以补液公式加经验评估计算液体需要量，前者补液过多往往引起间质性水肿，后者补液过少则导致组织灌注不足。目前推荐采取目标导向液体治疗，具体补液量取决于患者个体化液体需求和容量，实施个体化的补液方案，既避免组织水肿又能维持有效循环血容量[37]。此外，在膀胱癌患者手术中，静脉输液联合早期使用α肾上腺素能受体激动剂，如去甲肾上腺素，可维持术中血压平稳，降低术后并发症的发生率[8]。研究表明[22]，腹部手术中输注羟乙基淀粉130/0.4溶液，在围术期维持体液零平衡和降低吻合口漏风险可能具有潜在优势。

3 快速康复外科理念的术后护理

3.1 术后疼痛管理 术后疼痛管理越来越受到医护人员和患者的关注，然而，现阶段患者术后疼痛仍普遍存在。目前主张多途径、多药物的综合镇痛模式对术后疼痛患者进行干预，主要方式包括超前镇痛、硬膜外镇痛、周围神经阻滞、关节周围注射镇痛药物和患者自控镇痛等[38]。术后疼痛是影响早期肠蠕动和延长患者术后住院时间的重要因素[39]。研究表明，在泌尿外科手术后2～3 d内给予患者硬膜外镇痛的镇痛效果较好[40]。此外，腹横筋膜阻滞镇痛用于根治性膀胱切除术后的镇痛效果与硬膜外镇痛效果相当，可促进患者术后早期胃肠蠕动和肛门排气，缩短患者术后住院时间[41]。Warusawitharana等[42]研究发现，椎旁镇痛对躯体感觉的镇痛效果好，而丁哌卡因鞘内注射对内脏疼痛的镇痛效果好，以上两种镇痛模式在实验阶段取得了一些成果，目前正在进行临床试验。还有研究表明，对于开放性手术，推荐使用患者自控静脉镇痛联合非甾体类消炎药物镇痛方法，而对于腹腔镜手术，建议采用局部麻醉伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物方案[22]。但由于患者自身的特异性，如何为膀胱癌手术患者选择个体化的镇痛方案，实现快速康复的目标需要进一步探讨。

3.2 术后早期进食及下床活动 目前尚无证据支持膀胱癌术后长时间禁食对患者恢复及预后有益。腹部术后患者早期进食能够促进胃肠蠕动速度，预防菌群失调和移位[43]。研究表明，膀胱癌患者手术麻醉清醒后可咀嚼口香糖，不仅可以减少术后恶心、呕吐的发生率，而且还可以促进胃肠道功能恢复，其原理是利用类似于假饲法刺激胃肠蠕动[44]。早期下床活动可促进人体新陈代谢，减少呼吸道及泌尿系感染，预防深静脉血栓的形成及尿潴留[45]。研究发现，膀胱癌术后 6 h 开始协助患者进行四肢被动活动，并逐渐过渡到下床活动，可以缩短患者术后住院时间，降低再次入院率[46]。目前，我国护士主要是通过宣教的方式向患者介绍术后早期下床活动的重要性，但部分护士缺乏相关的康复知识，再加上临床工作繁忙，并不能亲自去监督、指导和协助患者下床活动，从而降低患者下床活动的依从性。而国外通常由专业的康复治疗师对患者进行术后康复治疗，全程负责评估患者活动能力、科学安排活动量、监测活动情况，确保术后有效的活动锻炼[47]。因此，护士作为临床工作的重要力量，今后应注重参与和学习对康复训练的培训和相关知识。

3.3 预防静脉血栓形成 膀胱癌患者的手术时间常常>2 h，且大部分为老年人，是静脉血栓栓塞症发生的高危人群。中国普通外科围术期血栓预防与管理指南[48]指出，普通外科预防静脉血栓栓塞症包括药物预防(普通肝素、低分子肝素钙、磺达肝癸钠等)和机械预防(弹力袜、间歇充气加压泵等)。Pang等[46]研究表明，膀胱癌患者术前6～12 h皮下注射低分子肝素钙直至术后4周，可以降低静脉血栓栓塞症的发生。2012年美国胸科医师协会抗栓治疗及预防血栓指南推荐使用抗血栓压力泵预防下肢深静脉血栓形成，并取得良好的成果[49]。苗素琴等[50]研究发现，行腹腔镜手术患者术中使用间歇充气装置可有效降低下肢深静脉血栓发生率，显著改善凝血系统，其效果优于术后使用间歇充气装置和医用弹力袜。

4 小 结

快速康复外科理念是21世纪外科手术发展的重要方向，然而其在我国泌尿外科领域的应用还处于初步阶段，仍缺乏标准化、规范化、专业化等指南，其原因有：(1)受传统观念影响，我国医务人员对加速康复外科理念认识不足；(2)医疗硬件设备和技术水平未达到加速康复理念的要求；(3)目前的泌尿外科加速康复外科指南推荐内容尚缺乏有证据的循证医学；(4)快速康复外科理念仍是个别中心的方案，还没有形成全国的指南与共识。随着传统护理模式向快速康复护理模式的转变，护士在快速康复外科护理中发挥着关键作用。外科护士需要掌握越来越多标准化、规范化、专业化的护理方式，同时也将迎接新的问题和挑战。医院的管理部门应重视快速康复外科理念在临床的应用及发展，加强对医护人员的培训，将快速康复外科理念与医院和患者的实际情况相结合，探索适合医院特色的快速康复外科管理模式，以适应患者日益增长的医疗服务水平需要。