术前抗凝治疗对高龄下肢骨折合并深静脉血栓患者手术安全性的影响

李德剑 赵 凤 杨小平 黄永森 李 洲

(广西玉林市中西医结合骨科医院内科，玉林市 537000，电子邮箱：leedejian@sina.com)

近年来，老年人下肢骨折，尤其是髋部骨折(包括股骨颈及股骨粗隆间骨折)的发病率明显上升,而髋部骨折患者合并下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成的概率高达50%～75%[1]。若血栓脱落可导致肺栓塞，会危及患者生命。下肢骨折术前合并DVT患者的麻醉及手术风险均较高，而目前关于合并DVT的下肢骨折患者术前如何处理DVT、干预时长及判断标准等尚未形成统一标准，且相关报道较少。本研究回顾性分析86例高龄下肢骨折合并DVT 患者术前抗凝治疗的效果，探讨术前抗凝治疗对高龄下肢骨折合并DVT 患者手术安全性的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2018年6月在我科住院的86例高龄下肢骨折合并DVT 患者的临床资料，其中男性39例，女性47例，年龄(80.0±4.6)岁；合并心脑血管疾病45例，糖尿病12例；髋部骨折78例，其他下肢骨折8例；中央型或混合型DVT 3例，周围型DVT 83例。纳入标准：(1)年龄75～95岁；(2)X线检查明确为下肢骨折；(3)术前查下肢静脉彩超提示DVT。排除标准：严重心、脑、肺等合并症者，有手术禁忌证者。

1.2 方法 所有患者入院后均口服本院制剂正骨1号片，充分止痛。检查发现DVT后当日立即给予皮下注射低分子量肝素钙[兆科药业(合肥)有限公司，国药准字：H10980166]进行抗凝治疗，每次剂量为100 IU/kg，2次/d，每次间隔12 h。嘱患者保持安静，减少搬动，绝对卧床休息，防止血栓脱落，注意观察患者神志、呼吸变化，以及有无咳嗽、胸痛、胸闷等表现，定期复查血常规、凝血功能、D-二聚体等。抗凝治疗5～7 d后复查下肢静脉彩超，其中29例患者彩超提示血栓消失，57例患者彩超提示DVT仍存在，但较前无增多，且未见移动血栓，考虑血栓部分机化；均进行手术治疗骨折。所有患者术后继续抗凝治疗，治疗方法同术前，出院前复查彩超仍有DVT者或虽无DVT但仍不能行走者改为口服利伐沙班治疗。

1.3 观察指标 观察两组患者在围术期出血并发症及急性肺栓塞的发生率。出血并发症包括脑出血、消化道出血、术后切口大渗血等。急性肺栓塞诊断标准为：患者突发呼吸困难，剧烈胸痛，可有咯血、发热等表现，结合心电图、超声心动图、CT造影等检查确诊。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，在围术期均未出现严重出血并发症(如脑出血、消化道出血、术后切口大渗血等)，也没有出现急性肺栓塞。

3 讨 论

DVT根据血栓部位可分为中央型血栓(髂股静脉血栓)、周围型血栓(股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌间静脉血栓)及混合型血栓(中央、周围合并型血栓)。本研究病例的DVT多为周围型，可能是因为小腿肌间静脉丛内静脉瓣数量相对较多，血流速度慢，周围无深筋膜等坚硬组织，血管管腔易扩张，因此是血栓的好发部位。老年人出现下肢骨折，尤其是髋部骨折，短期内不能下地行走，而长期卧床不但容易出现DVT，也容易出现其他并发症如褥疮、坠积性肺炎等，因此老年人髋部骨折需要采取积极的以手术为主的综合治疗[2]。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[3]中指出，骨科大手术特指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术及髋部周围骨折手术，根据血栓危险评分情况，建议采取相应的措施预防血栓形成。目前对术前就已经合并DVT的研究比较少，国内一些文献对此类病例的术前干预策略也有很大差异。对于周围型尤其是小腿肌间静脉血栓，由于肺栓塞的发生率较低，有学者认为术前使用低分子肝素抗凝1周后即可行下肢骨折手术，是一种安全、有效的术前抗凝方案[4]；也有学者认为允许延期手术患者给予低分子肝素抗凝治疗2周，复查彩超证实血栓机化后可行骨科手术，而对于不能延期手术患者应先行下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)置入术后再行手术治疗[5]；对于股静脉及腘静脉血栓、中央型及混合型血栓者，均先行IVCF 置入术后再行手术治疗[5]。吴云峰等[6]认为，对于术前伴DVT 的老年髋部骨折患者应采用Wells评分进行肺栓塞的风险评估，评分后对于高度可能发生肺栓塞患者先行IVCF术后再行骨折手术；对于不接受预防性IVCF植入的患者，应给予充分低分子肝素抗凝治疗，延期手术，定期监测，3周后待血栓机化后再接受手术治疗。邱海滨等[7]对5例下肢骨折并DVT患者进行不同的术前处理，其中3例放置IVCF后进行手术，2例经药物溶栓后进行手术，认为对于有明确手术指征，急需手术治疗的患者，应先置入IVCF再行下肢骨折手术；对于允许延期手术，目前无条件进行IVCF手术的患者和DVT高危患者，则先行抗凝溶栓治疗，待血栓消失，或D-二聚体在3倍范围内逐渐降低后再行骨折手术。但目前下肢骨折合并DVT患者的术前干预仍存在较大差异，尚无统一标准。

高龄下肢骨折合并DVT患者的手术治疗风险大，为减少肺栓塞的发生，术前需要进行抗凝治疗，但目前抗凝治疗的方案差异较大，延期手术会增加患者卧床时间及并发症的发生，不利于早期恢复。近年来IVCF广泛应用于临床，然而IVCF也存在下腔静脉血栓栓塞症、IVCF移位或倾斜、IVCF附着于下腔静脉、有创操作引起的相关并发症(如血肿、空气栓塞、感染、下腔静脉穿孔等)、费用较高等缺点[8]，而且很多基层医院并不具备IVCF置入条件，临床推广比较困难。在本研究中，下肢骨折患者术前发现DVT后立即予低分子量肝素钙抗凝治疗，抗凝治疗5～7 d复查下肢彩超，彩超提示DVT消失或血栓部分机化后均进行手术治疗；结果显示患者均顺利完成手术，且患者在围术期均未出现严重出血并发症及急性肺栓塞，说明对于高龄下肢骨折合并DVT患者术前抗凝治疗使血栓消失或部分机化后进行手术治疗的安全性较高。但本研究属于回顾性研究，且纳入的例数较少，术后观察的时间也较短，其结论还有待进一步研究论证。