腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的研究进展

何建军 邹 悦

(1 西南医科大学附属中医院普外科，四川省泸州市 646000，电子邮箱：1499716846@qq.com；2 西南医科大学附属医院全科医学科，四川省泸州市 646000)

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来，直肠癌的发病率逐年上升，其中70%～80%为中低位直肠癌[1-2]。国内外对于中低位直肠癌的确切定义有所不同：国外将低位直肠癌定义为距离肛缘小于6 cm的直肠癌[3]；我国第9版《外科学》将直肠癌分为低位直肠癌(距肛缘5cm以内)、中位直肠癌(距肛缘5～10 cm)和高位直肠癌(距肛缘10cm以上)，以肿瘤下缘确定位置[4]。目前，中低位直肠癌的首选治疗方式仍然是外科手术治疗，由于其位置深入盆腔，解剖位置特殊，手术操作比较困难。自Heald提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)以来，随着外科医生手术技术的不断提升以及新技术的不断应用，中低位直肠癌患者的术后生存率已经显著提高[5]。近年来，随着对解剖层面认识的提高，手术操作技术、影像学技术、内镜技术、腹腔镜下切割闭合技术、腔内吻合技术等地不断进步和发展，中低位直肠癌患者术后保肛率得到明显的提高。本文主要针对腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的优势及主要术式的相关研究进行分析和总结，旨在更加深入地了解腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的现状以及未来的研究方向。

1 中低位直肠癌保肛手术的意义和理论依据

1.1 中低位直肠癌保肛手术的意义 随着社会经济的不断发展和物质生活水平的不断提高，中低位直肠癌患者的就诊目的不仅仅是单纯治愈肿瘤，还要求保留有功能的肛门。中低位直肠癌由于其位于盆腔，手术空间狭窄，手术操作比较困难，导致很多患者术后不能保留肛门，需行永久性腹壁结肠造口排便，但永久性腹壁结肠造口改变了患者原有的排便方式而不被患者所接受。尽管中低位直肠癌保肛手术后性功能障碍、排尿功能障碍、吻合口漏等并发症较高[6]，但仍然有很多患者为了保留肛门而宁愿忍受这些并发症。因此，保留有功能的肛门对于中低位直肠癌患者具有重要的意义。

1.2 中低位直肠癌保肛手术的理论依据 直肠存在骶曲和会阴曲两个弯曲，若手术中充分游离直肠至肛提肌平面时，直肠可延长3～5 cm，这为中低位直肠癌保肛手术提供了解剖基础[7]。在中低位直肠癌手术中，肿瘤根治的关键在于癌肿远端切缘有足够的长度。对于中低位直肠癌术中远端切缘的具体长度，国内外的临床医生有不同的看法。我国第9版《外科学》指出，直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有2%的直肠癌向远端浸润超过2 cm[4]。2017年的美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南指出，在中低位直肠癌前切除术中1～2 cm的远端切缘是可以接受的，但必须行术中冰冻病理检查以确保切缘没有肿瘤残留[8]。这些都为中低位直肠癌保肛手术提供有力的病理学基础。而近年来不断发展的外科手术技术、腹腔镜下切割闭合技术、腔内吻合技术等，以及外科医生技术的提高，则为中低位直肠癌保肛手术提供了可靠的技术基础。

2 腹腔镜手术在中低位直肠癌中的应用价值

2.1 腹腔镜手术在直肠癌的适用性 1982年英国Heald 教授等[9]首次提出TME的概念，此后直肠癌患者的手术根治情况和术后生活质量得到了明显改善，TME手术也已经逐渐发展成为直肠癌外科手术治疗的金标准术式。目前直肠癌手术是否常规进行腹腔镜操作，国内外的研究学者仍没有统一的标准。英国国家卫生与临床优化研究所早在2006年就曾在其制定的指南中明确提出，腹腔镜手术可以用作为直肠癌的推荐手术方式[10]。NCCN指南经过近年来的不断完善和发展，直到2016年才明确指出腹腔镜直肠癌手术可用于临床上治疗直肠癌[11]，但该手术必需要由临床经验丰富的外科医师来实施。我国《中国结直肠癌诊疗规范(2017 年版)》提出，腹腔镜直肠癌根治术并不是直肠癌根治术的金标准，其作用和安全性还有待进一步的讨论和证实[12]；此外，第7版《黄家驷外科学》指出，腹腔镜直肠前切除术适用于直肠癌未浸润周围及骶前组织的Dukes A及B期肿瘤[13]。随着外科微创技术的不断发展和医生手术技术的不断提升高，腹腔镜手术在直肠癌治疗中的应用指南和规范也在不断地改进和完善。

2.2 腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的优势 近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术越来越多地运用于直肠癌患者的治疗，特别是中低位直肠癌患者。与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术以其创伤小、疼痛轻、恢复快等优势被越来越多的医生和患者所接受[14-15]。研究表明，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术并不增加中低位直肠癌患者术后的近期及远期并发症[16-19]。同时，与传统的开腹手术相比较，腹腔镜在中低位直肠癌手术中有很多优势：(1)通过腹腔镜可以使术者的视野及视角最大化，不受狭窄骨盆空间的限制，可更清晰地显露骶前解剖层次及重要的血管、神经、毗邻的组织器官等结构，便于术者寻找解剖层面及手术入路，且有利于术中保护盆腔重要血管、神经；(2)超声刀能够进行有效的锐性分离，可以更加彻底地止血，从而最大限度地减少术中出血量，保证手术视野的清晰；(3)腹腔镜技术可以使骨盆底部的各种解剖结构放大并变得更直观，让手术者更好地识别和保护盆腔自主神经，从而最大限度地减少患者术后尿潴留、排便困难、性功能障碍等并发症[20]；(4)可同步使用录像系统，将手术操作的整个过程完整地记录下来，以供手术者和观摩学习者术后交流讨论，有助于腹腔镜手术的推广应用及手术者手术水平的提高。除此之外，超声刀、血管夹、30度腹腔镜、腹腔镜下直线切割闭合器及吻合器的广泛应用，以及手术者手术技术的不断提高完善，使腹腔镜手术在中低位直肠癌保肛治疗中的应用更加广泛。

3 腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的手术方式

3.1 腹腔镜低位直肠癌前切除术 对于中低位直肠癌患者而言，该手术方式是目前应用最为广泛的直肠癌保肛手术方式。该手术方式是根据TME原则在肿瘤远端1～2 cm处离断肿瘤远端直肠，手术过程中尽可能保留完整的肛门内外括约肌和肛管，然后将结肠与残端直肠进行吻合。由于术中保留了完整的肛门括约肌和肛管，腹腔镜低位(超低位)直肠癌前切除术也是中低位直肠癌根治术后保留肛门排便功能最为理想的手术方式[21]。有学者将腹腔镜直肠癌低位前切除术与开腹手术进行比较，发现接受两种手术方式的患者术后远期、近期生存率基本一致。印度一项基于130例的病例分析也表明，与经腹会阴联合直肠癌根治术相比，直肠癌低位前切除术的术后并发症较少[22]。

随着微创外科技术和微创设备的不断更新发展，3D腹腔镜目前越来越多地被运用到中低位直肠癌前切除手术中。Zeng等[23]比较了传统腹腔镜与3D腹腔镜直肠癌根治手术，发现3D腹腔镜手术可以明显缩短手术持续时间，与传统腹腔镜手术比较，3D腹腔镜手术的术中出血及术后并发症无明显差异。由于目前处于该技术运用初期阶段，3D腹腔镜手术手术费用明显高于传统腹腔镜手术及开腹手术，所以目前该技术在临床应用较为有限。

3.2 经肛门全直肠系膜切除术 经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)是最近几年逐渐发展起来，且越来越受到外科医生关注的一种手术方式[24]。该手术方式是先经腹部手术然后转为经肛手术。腹部手术按照TME的原则游离直肠系膜，前方至精囊腺或者阴道后穹窿，后方至第5骶椎水平；然后转为经肛门手术，使用牵拉器械充分暴露拉开肛门后，在肿瘤下缘1～2 cm处首先进行荷包缝合关闭直肠腔，然后在该荷包缝合下方切开直肠，进入直肠周围间隙后采用由下向上的方式游离直肠周围系膜，直至与腹部手术汇合[25]，近端离断直肠后将标本经肛门取出。中低位直肠癌患者若行传统的开腹手术切除肿瘤，手术操作相对困难，并且术中难以保证肿瘤的根治效果，甚至部分患者术后不能保留肛门。特别是骨盆狭窄的男性、肥胖、肿瘤直径比较大的患者，采用传统的开腹手术进行治疗更加困难。TaTME是在肛门直视下进行手术，通过由下向上的方式游离直肠系膜，更加方便、简单地暴露直肠及肿瘤，不但可以保证环周切缘的安全，还可以最大限度地保留患者的肛门，有效提高患者术后的保肛率。Abdelkader等[26]认为TaTME手术方式适用于中低位直肠癌患者。Piatkowski等[27]研究发现，TaTME是治疗中低位直肠癌的有效手术方式，其短期效果明显优于腹腔镜TME。一项Meta分析表明，与腹腔镜全直肠系膜切除术相比，TaTME可获得更好的短期疗效[28]。TaTME的术后并发症包括吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、术后排尿功能障碍、术后骶前脓肿等，部分患者也会发生如术者手术经验欠缺所致的尿道损伤[29]、输尿管损伤、骶前出血[30]、肺栓塞[31-33]、前列腺损伤、阴道后壁损伤等。研究表明，TaTME的吻合口漏发生率与腹腔镜直肠癌根治术术后吻合口漏发生率相似[34]。以上研究均表明，TaTME是治疗中低位直肠癌的一种安全、有效、可行的保肛手术方式。

但是，有学者质疑该手术方式于切断直肠同一水平面离断直肠系膜是否达到TME原则，认为该手术方式可能出现术中直肠系膜切除不足的情况，术后出现肿瘤复发的可能性更大[35-36]。此外，该手术方式由于手术入路相对比较特殊，手术难度更大，手术者的学习周期更长[37]。目前，经肛腔镜技术仍处于尚未成熟的阶段，远期疗效尚缺乏足够的循证医学依据。相信随着技术的不断发展，TaTME将有可能在中低位直肠癌保肛手术中占据更重的位置。

3.3 经括约肌间切除术 经括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)最早是由Braun等[38]提出并用于治疗低位直肠癌的手术方式。该手术方式按照TME原则经腹部游离直肠系膜直至肛提肌平面，然后在肛门内、外括约肌之间切开肛管皮肤，根据术中情况及肿瘤生长的具体情况分离切除部分或者全部肛门内括约肌，移除肿瘤标本之后再进行结肠与肛管之间的吻合。研究表明，ISR治疗低位直肠癌是安全可行的[39]。裘永波等[40]发现，腹腔镜ISR组的手术时间、术中出血量和住院时间明显低于开腹ISR组，两组超低位直肠癌患者的术后并发症和肛门控便率差异无统计学意义，表明腹腔镜ISR用于中低位直肠癌保肛手术是安全可行的。还有研究发现，与开腹ISR相比，腹腔镜ISR治疗低位直肠癌术中出血更少，术后并发症的发生率更低[41]。

ISR的术后并发症与传统开腹、腹腔镜直肠癌手术的术后并发症相似，主要为吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄等，其中吻合口漏是最常见的并发症。Lim等[42]发现，与采用腹腔镜TME比较，腹腔镜ISR术后低位直肠癌患者的吻合口漏的发生率无明显差异。Kim等[43]比较了低位直肠癌前切除术和ISR，认为ISR不会增加低位直肠癌患者术后并发症的发生率，且患者术后性功能障碍发生率更低。但有学者认为，该手术方式术后最主要的并发症是排便失禁，不适用于术前分期在cT3和cT4的患者以及术前排便功能较差的患者[44]。一项来自于日本结肠直肠癌学会的127个附属机构对2 125例接受ISR治疗的患者进行标准化问卷调查结果显示，ISR局部复发率和术后大便失禁发病率均较高[45]。由于该手术方式是在内、外括约肌间进行手术，对于手术是否达到肿瘤根治以及术后肿瘤是否局部复发，目前仍存在争议，需要进一步的实验研究予以证实。

4 小结与展望

直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤，其发病率和死亡率仍逐年增加，手术切除是治疗直肠癌的主要方式。近年来，随着微创技术不断发展，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术因为其创伤小、出血少、术后恢复快等优点被更多的医生和患者所接受。中低位直肠癌由于置位于盆腔，手术空间狭窄，手术操作比较困难，很多患者术后不能保留肛门，需行永久性结肠造口排便；然而部分患者虽然保留了肛门，但术后肛门控便功能很差，严重影响患者术后生活质量。

腹腔镜中低位直肠癌保肛手术不单需要根治肿瘤，还需要尽可能地保留患者的肛门及其功能，其理论及技术基础是TME及术中对盆腔自主神经的保护。随着外科医生经验的提升和新技术的不断运用，腹腔镜中低位直肠癌保肛手术的手术方式也丰富多样，但是不管手术者采用何种方式进行手术，都不能以牺牲手术切缘为代价来达到保留肛门的目的，都必须要在TME的原则下保证足够的切缘和环周切缘。我们相信随着外科医生的不断努力和新技术的不断发展会有越来越多的新方法、新技术运用于中低位直肠癌手术中，将使中低位直肠癌患者的术后生存质量更高。