阴道骶骨固定术手术途径的发展现况

魏颖，吴珍珍，王剑，毛宝宏，王燕侠，刘青

随着现今人口老龄化程度日益加深，老年性疾病越来越受到临床医师的关注。盆底功能障碍性疾病（pelvic floor disorders，PFD）作为一种较常见的中老年性疾病，严重影响患者的生活质量。近年来越来越多可供选择的手术方式得以发展。盆腔器官脱垂（pelvic organs prolapse，POP）的手术治疗方法可分为传统手术及重建手术，重建手术包括骶骨固定术、骶棘韧带固定术、高位子宫骶韧带悬吊术及应用合成网片的全盆底重建术。阴道骶骨固定术（sacrocolpopexy）作为经典术式之一，广泛应用于临床治疗，近年来此术式的不同手术途径逐渐出现，包括传统腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、阴道辅助的腹腔镜及经阴道等途径，各种手术途径具有不同优势，围手术期并发症等亦不相同。现就阴道骶骨固定术的不同手术途径进行综述，以期为临床医师提供相关临床决策依据。

1 传统开腹/腹腔镜阴道骶骨固定术（abdominal sacrocolpopexy，ASC/laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）

ASC是治疗POP的金标准术式[1-2]。阴道骶骨固定术的手术成功率为80%～90%，其主要的并发症为性交困难（2%～3%）、网片暴露（2%～3%）及子宫/直肠/膀胱损伤（1%～2%）[3]。开腹途径往往需要更长的恢复时间、手术时间及更高的费用[4]，腹腔镜途径因损伤小、并发症少，且与经腹途径有相似的结局而受到临床医师的推荐[1-2]。Linder等[4]研究纳入2010—2016年4 362例患者比较ASC及微创阴道骶骨固定术 [包括LSC及机器人辅助的阴道骶骨固定术（robotic assisted sacrocolpopexy，RASC）]围手术期并发症，发现微创手术具有术后30 d并发症发生率低、深静脉血栓/肺栓塞少、手术切口感染少、住院时间短、输血比例低的优势，且与术后30 d二次入院及二次手术概率低有关。微创手术比例由2010年的70%提高至2016年的82%，可能是由于随着腹腔镜手术越来越多地开展，医师对腹腔镜手术技巧等掌握更加熟练、患者更加愿意接受腹腔镜手术。Ferreira等[5]研究认为与传统腹腔镜（镜头直径为5 mm）手术相比，微创腹腔镜（镜头直径为3 mm）手术仅在术后3个月时患者自觉手术瘢痕更小，而在术后疼痛评分（术后12 h和出院时）、手术时间、住院时间及出血量方面差异无统计学意义。既往研究结果表明，肥胖及老年女性行LSC是安全、有效的[6-7]。

ASC作为经典术式仍然是一些特殊患者的选择。Zimmern等[8]报道2例广泛膀胱切除术后行ASC的患者，随访至术后45个月，1例患者未复发，另1例患者在术后11个月时肠膨出，经阴道手术修复后在术后12个月随访时无复发。该研究认为广泛膀胱切除术后行ASC的困难有3方面：①前次广泛膀胱切除术后，直肠与周围组织粘连紧密，造成术中直肠损伤风险增加，故术前患者需行肠道准备，术中联合普外科医师协助分离粘连；②骶骨岬在术中确定网片上端前纵韧带固定点至关重要，本身因骶骨岬前分布的骶前静脉丛、骶中血管和髂左静脉，手术难度高，加之前次手术改变输尿管位置至直肠，使得术中网片固定面积减小，故术中使用1根#1号缝合线固定网片；③尽管网片腹膜化仍存在争议，研究采用网片腹膜包埋，因前次手术及粘连等原因，使得腹膜面积减少，腹膜包埋网片难度增加，故术中联合普外科医师协助分离血运良好的网膜瓣覆盖网片。

2 特殊腹腔镜阴道骶骨固定术

2.1 单孔腹腔镜阴道骶骨固定术 近年来单孔腹腔镜在妇科手术领域得到广泛应用，认为其具有术后疼痛轻、瘢痕小等优点[9-10]。Liu等[11]回顾性分析49例单孔腹腔镜下行阴道骶骨固定术的患者，研究发现无患者术中中转为普通腹腔镜途径，术后疼痛评分为2～5分；术后3个月随访时，共3例患者出现阴道网片暴露，患者POP-Q评分及生活质量评价均较术前显著改善。研究认为该术式安全、有效，且可能具有出血少、术后瘢痕小的优点。而且研究认为单孔腹腔镜阴道骶骨固定术难点在于形成腹膜后隧道及应用倒刺线，腹膜后途径可避免腹膜缝合及减少术中出血，且可保持腹膜完整性、减少粘连及保持网片的无张力状态。研究表明随着妇科医师实施单孔腹腔镜手术数量增加，手术时间也相应缩短。但目前该术式相关研究较少，且手术难度较高，其长期效果仍需大规模研究证实。

2.2 经阴道辅助的腹腔镜阴道骶骨固定术（vaginally assisted laparoscopic sacrocolpopexy，VALS） Grigoriadis等[12]报道VALS手术过程主要分为2个阶段：第一阶段为阴道手术，包括阴式子宫切除术及将网片放置于阴道壁上，若有需要可经阴道行其他手术，例如尿道中段悬吊术及会阴成形术；第二阶段为LSC，若有需要可行腹腔镜附件切除术。研究认为，与LSC相比，VALS短期内有较好的解剖支持及功能改善；并且其与传统开腹或腹腔镜途径将网片固定于黏膜不同，网片固定于包括筋膜的阴道壁可降低网片暴露风险。von Pechmann等[13]研究纳入44例VALS和26例LSC患者，结果显示VALS手术时间更短[（215.2±41.0）min vs.（269.7±55.6）min，P＜0.001]，与经阴道缝合网片避免了内镜下操作有关，手术并发症及疗效差异无统计学意义；术后6个月随访时，VALS组1例绝经患者出现阴道网片暴露。提示在处理阴道残端时，应避免因电刀引起的组织损伤及术后阴道残端愈合不良。VALS亦存在局限性，对于耻骨弓较低的患者，脱垂程度轻，手术难度大；术中准确定位网片在阴道的固定位置仍存在问题，这些是日后需要解决的主要问题。Song等[14]研究发现，行VALS纠正脱垂后，患者自觉排尿情况及尿流动力学检查均较术前显著改善，13%（6/46）患者术后新发尿失禁症状，术前平均尿流率小于10 m/s为术后3个月排尿障碍的危险因素。既往研究认为，因术前膀胱脱垂造成的尿道屈曲导致尿流率低，随着梗阻时间延长，损伤逼尿肌，可造成患者术后排尿障碍[15]。土耳其 Tapısız 等[16]研究认为经阴道辅助手术途径使手术操作更加简单，手术时间缩短，且与其他手术途径相比具有相似的疗效。

梁雪早等[17]纳入65例阴腹联合手术，即腹腔镜下行筋膜内子宫切除术后，经阴道途径放置并固定网片前叶，腹腔镜途径固定网片后叶于阴道后壁上2/3，对存在阴道后壁Ⅳ度脱垂伴低位肠膨出或直肠子宫陷凹疝者，经阴道途径放置网片后叶并固定于阴道后壁下1/3，最后通过腹腔镜途径将网片固定于第一骶椎的骶前纵韧带上。研究认为阴腹联合的手术方式疗效较满意，虽有2例患者术后发生了网片暴露，仍认为阴腹联合手术术后网片相关并发症及再次手术风险低；但是对于阴道前壁Ⅳ度脱垂合并重度膀胱脱垂患者疗效欠佳。提示经阴道途径放置网片前叶能够确保其远端固定在阴道横沟水平，阴腹联合放置网片后叶能够确保网片固定在会阴体肛提肌上，通过该途径能确保网片展平且放置到位。研究认为，患者阴道术前准备可减少术后感染，包括高锰酸钾坐浴、使用子宫托及局部应用雌激素，术中筋膜内子宫切除术及网片在阴道内的对称放置可减少术后阴道网片暴露风险。

3 RASC

虽腹腔镜途径因损伤小、恢复时间短广受推崇，但是对于手术医师而言，腹腔镜技术学习周期长，且腹腔镜手术要求熟练的打结能力及能够在膀胱阴道间隙和阴道直肠间隙中正确决定安全切开的能力[1-2]，这些都限制了腹腔镜手术的推广。自2004年机器人辅助的腹腔镜手术开始逐渐应用于临床工作，且被认为是一项可能取代传统腹腔镜手术的新技术。研究表明，机器人手术可提高灵巧性、精确性并使阴道固定网片更加容易；机器人摄像头能提供更近的视野，能更清晰地呈现骶骨岬表面的血管，从而减少出血；机器人技术还可缩短学习周期[2,18]。机器人辅助手术的疗效及并发症与传统腹腔镜手术相似，但是费用较传统腹腔镜途径费用高[2,19]。

Scott等[20]报道12例应用自体阔筋膜的RASC中位手术时间为 225 min（177～302 min），无术中或术后并发症；中位随访时间为14.7个月（5.7～39个月），中位患者整体印象改善评分（PGI-I）为2分（1～3分），无阴道顶端脱垂复发或持续存在，术后3例患者有阴道憋胀感，考虑与阴道前壁脱垂有关；术后4例患者出现混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI），其中3例患者术前报告MUI；1例患者新发压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），3 例患者术前存在急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）术后无改善，但症状均较轻。近年单孔腹腔镜手术发展迅猛，Lee[21]于2016年报道了首例机器人辅助单孔腹腔镜阴道骶骨固定术，手术通过应用the Single-Site®Wristed Needle Driver降低腹腔镜下缝合及打结的难度，研究纳入6例患者，平均手术时间为（122.17±22.54）min，平均失血量为（66.67±45.02）mL。术后随访过程中未发生严重并发症，但该手术方式的长期效果尚无定论。Matanes等[22]研究纳入25例研究对象，发现机器人辅助单孔腹腔镜阴道骶骨固定术并发症发生率低，术中出血量少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短且术后瘢痕小。Liu等[23]回顾性分析15例机器人辅助单孔腹腔镜阴道骶骨固定术，认为该手术途径安全、有效。

4 经自然腔隙的阴道骶骨固定术

经阴道手术是妇产科手术的特殊途径之一，其手术费用较低[24]，经自然腔隙行阴道骶骨固定术亦应用于POP的治疗。Liu等[25]报道1例61岁女性行经阴道途径阴道骶骨固定术（transvaginal NOTES sacrocolpopexy），认为该手术途径是可行的，但是对手术技巧要求更高，包括水垫分离术、Y型网片的裁剪、纠正脱垂前的前部网片铆钉、腹膜后隧道分离及徒手打结。Liu等[26]的另一项研究纳入26例患者行经阴道途径的阴道骶骨固定术，术后1个月随访时患者的脱垂症状及生活质量均得到显著改善。但该研究术后随访时间较短，仅为1个月，仍需多中心、大规模研究评估该术式的远期疗效及安全性。Hanes等[27]报道14例经自然腔隙的阴道骶骨固定术，11例患者术后随访时间超过1年，1例患者连接阴道顶端与前纵韧带的铆钉脱落，1例患者后盆腔Ⅱ度脱垂，无网片相关并发症，与Klapdor等[28]研究结果一致。提示该术式仍需优化手术过程，防止铆钉脱落，但该术式是安全、有效的。

Chen等[29-30]研究团队报道2例经阴道单孔腹腔镜阴道骶骨固定术，患者均为老年女性（59岁、67岁），手术时间均为2 h，术后随访（5个月、6个月）均未发现脱垂复发或网片相关并发症，该手术途径安全、有效。Chen等[30]认为术中应预防输尿管及肠道等周围器官损伤、避免损伤骶前血管造成止血困难。针对该术式的围手术期管理应注重预防感染，尤其是来源于肛门部位的感染，以免出现术后发热、网片侵蚀等。放置网片时应注意保持网片平展无卷曲，面积适应盆腔容积；使网片在阴道前后壁保持无张力状态并裁剪至适合形状，避免术后出现阴道不适、盆腔疼痛及网片侵蚀；缝合阴道顶端时，应将其固定于网片上。阴道操作应注意止血，避免形成血肿引起感染或网片侵蚀。该术式下网片应完全位于腹膜外。术后阴道内碘伏纱布填充24 h使阴道与网片充分粘连，且可以预防感染。但是目前研究样本量均较小，其长期效果仍需大规模研究证实。

5 保留神经的阴道骶骨固定术

近年来，文献报道ASC或LSC术后有10%～50%的患者新发直肠功能障碍，18%的患者出现排尿障碍，8%的患者出现性功能障碍，均影响患者术后生活质量[31]。研究认为直肠功能障碍与术中上腹下神经丛的医源性损伤有关，神经损伤包括术中神经直接损伤及组织或血管的压迫[32]，因此保留上腹下神经的LSC亦有所报道。Christmann-Schmid等[33]纳入137例行保留下腹下神经的LSC患者，并进行为期36个月的随访。研究发现与传统LSC相比，保留下腹下神经可改善患者预后。术后6～12周时，膀胱功能（包括膀胱过度活动症、SUI及残余尿量）、直肠功能及性功能均有显著改善，提示保留下腹下神经的阴道骶骨固定术可降低术后新发膀胱、直肠功能障碍风险。Sarlos等[34]也探讨了阴道骶骨固定术中神经保留问题，62岁患者术前诊断为子宫切除术后阴道顶端脱垂，手术关键在于在骶骨岬水平及盆腔右侧壁上分离并保护来自上腹下神经丛的纤维，还包括在骶骨岬水平打开腹膜、阴道前后壁固定网片时尽量较深及网片腹膜化等手术关键步骤。保留相关神经可避免因传统阴道骶骨固定术中的神经损伤引起术后尿潴留、排便困难、疼痛及感觉障碍等。Cosma等[32]研究比较保留神经与传统阴道骶骨固定术后患者直肠功能，术中保留上腹下神经丛、右下腹神经、腰骶交感神经干及下腹下神经丛，术后18个月传统腹腔镜组有22.2%（4/18）患者出现术后新发梗阻性排便障碍（obstructed defecation syndrome，ODS），保留神经组无（0/25）患者出现ODS；ODS患者术后生活质量明显较差，因无法自主控制排便，至少术后3个月需使用衬垫；对ODS患者行直肠内测压实验证实，有排便困难的患者存在肛门括约肌痉挛、拉伸时不能减轻的情况，同时伴随直肠内敏感性降低；随着时间延长，患者症状逐渐减轻，但仍不能完全消失；在排尿及术后性功能障碍方面，2组差异无统计学意义。研究还发现术后直肠功能与网片固定位置及是否切除子宫无关。

目前关于LSC的临床研究越来越多，涉及不同网片的应用和固定方法、术后停止留置导尿时间、是否应该常规同时行子宫切除术、子宫切除术术式、围手术期管理及盆底肌锻炼能否改善预后等方面。Tan-Kim等[3]研究发现，自锁紧式缝合线技术比非自锁紧式缝合线技术在网片固定于阴道的过程中快11～16 min，术后12个月两者的解剖学结局相似，因此在LSC/RASC中可以应用连续自锁紧式缝合线。Rahmanou等[35]发现在同时存在UUI/SUI患者中，纠正脱垂而未行抗尿失禁手术者尿失禁症状亦有显著改善。因此建议对于同时存在POP及尿失禁的患者，优先纠正解剖缺陷，若术后低位尿道症状仍然存在，则行二次治疗。

6 结语

综上所述，因LSC与ASC相比具有相似的治疗效果而在治疗POP中的应用日益广泛，机器人等新兴技术手段的出现亦提高了手术医师对于手术技巧的掌握。单孔腹腔镜手术及经阴道手术伤口小，且与传统手术途径疗效相似，但是目前这些手术途径仅为小规模研究，仅少数医师及医院可以实施，仍需行大规模、多中心随机对照临床研究优化手术过程。