坐骨重叠征与发育性髋关节脱位手术后再脱位的相关性分析

田凯旋 李天友 朱立超 张敏刚 王延宙

发育性髋关节脱位（developmental dysplasia of the hip，DDH）是儿童骨科常见的下肢骨关节畸形，治疗的关键是早期诊断并且获得满意复位。 对于6 ～24个月的DDH 患儿，麻醉下闭合复位石膏固定术是目前公认的首选方案，但是术中闭合复位质量的评价标准尚不统一，常用的方法有临床查体、安全区测定、关节造影、术中磁共振等［1-4］。

关节造影评估闭合复位已被小儿骨科医师广泛应用，但可行闭合复位的造影标准尚存在较多争议［5］。 临床常用的是Bowen 标准，然而满足该标准闭合复位的髋关节仍可能发生再脱位［6］。 为进一步提高闭合复位成功率，本研究回顾性分析了88 例DDH 患儿的术中髋关节造影X 线平片，发现在人类位髋关节造影X 线平片上，股骨头软骨内缘与坐骨外缘重叠的程度不同，故将二者的关系分为3 度，重叠为Ⅰ度，相接为Ⅱ度，分离为Ⅲ度，而7 髋术后再脱位患儿均为Ⅲ度。 所以，本文提出“坐骨重叠征（ischium overlap sign，IOS）”的概念，并回顾性研究IOS 与DDH 术后再脱位的关系，现报道如下。

材料与方法

一、临床资料

回顾性分析2013 年9 月至2017 年5 月山东大学附属省立医院治疗的97 例DDH 患儿，其中88 例资料完整。 88 例中男童16 例，女童72 例，平均年龄12（5 ～24）个月，平均随访时间34（15 ～59）个月；双侧17 例，左右两侧分别计算，共计105 髋，左侧63 髋，右侧42 髋。 按照“三线一点”法进行分型［7］，1 髋为髋臼发育不良，11 髋半脱位，93 髋全脱位（Ⅰ度72 髋，Ⅱ度21 髋）。 23 髋曾行吊带／支具治疗，其余82 髋为初次治疗。

患儿入院后完善相关术前准备，气管插管全麻下尝试闭合复位，保持髋关节屈曲100°～110°、外展50°～60°，行关节造影术。 常规消毒铺巾，髋关节内侧入路进针，关节腔内注射用生理盐水1 ∶1 稀释的泛影葡胺1．0 mL，适度活动髋关节使其充分显影。根据Bowen 关节造影标准［6］选择闭合或切开复位人类位石膏固定术，即满足以下条件： ①复位后股骨近端干骺端低于H 线； ②软骨股骨头水平半径的2／3 位于Perkin 线内； ③股骨头复位后位于盂唇外缘以下时采用闭合复位，否则采用切开复位。

闭合复位者直接行人类位石膏固定。 切开复位者采用SP 入路，切断髂腰肌腱、清理增厚的圆韧带、髋臼纤维脂肪组织，切断横韧带，复位股骨头，紧缩关节囊，逐层缝合，然后再行人类位石膏固定。

二、术后处理及分组

图1 坐骨重叠征及分度示意图 注 A：15 月龄女童，右侧髋关节全脱位，术中试行闭合复位，人类位髋关节造影X 线平片显示复位符合Bowen 标准； B：分别勾勒出股骨头软骨内缘线与坐骨外缘线，二者分离（箭头所示）； C：IOS 分度示意图，在人类位髋关节造影X 线平片上，股骨头软骨内缘与坐骨外缘重叠为Ⅰ度，相接为Ⅱ度，分离为Ⅲ度Fig．1 Arthrographic diagrams of IOS for DDH children

IOS 是指在人类位髋关节造影X 线平片上，股骨头软骨内缘与坐骨外缘的重叠关系，二者重叠为Ⅰ度，相接为Ⅱ度，分离为Ⅲ度（图1）。

术后患儿定期随访，重点记录再脱位的病例。回顾性分析术中髋关节造影平片，按照IOS 将105髋进行分度，并将93 髋全脱位患儿分为Ⅰ度（n＝14）、Ⅱ度（n＝39）、Ⅲ度（n＝40）3 组，比较组间术后再脱位发生率（组内再脱位髋数／组内总髋数）的差异，在此基础上进一步分析再脱位与性别、侧别、复位方式、家族史、既往治疗、“三线一点”分型等影响因素的关系。

三、统计学处理

应用SPSS 21．0 统计软件进行数据整理与分析。 对于不同性别、侧别、复位方式、家族史、既往治疗和“三线一点”分型等计数资料采用n（%）表示，两组间比较采用Pearson χ2检验或者Fisher 确切概率法。 对于不同复位方式再脱位率的比较采用Pearson χ2检验。 以α ＝0．05 为检验水准，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 例髋臼发育不良（1 髋）和11 例半脱位（11髋）患儿的IOS 均为Ⅰ度。

93 髋全脱位中，IOS Ⅰ度14 髋、Ⅱ度39 髋，此两组均行闭合复位石膏固定术，无再脱位病例；IOSⅢ度40 髋，该组中17 髋行闭合复位石膏固定术，6 髋再脱位；其余23 髋行切开复位石膏固定术，1 髋再脱位；共7 髋发生再脱位。 典型病例详见图2、图3。

93 髋全脱位术后再脱位的相关因素分析详见表1。 不同性别、侧别、复位方式、家族史、既往治疗及“三线一点”分型的髋关节再脱位发生率无统计学差异（P＞0．05）。 而针对IOS 分度，Ⅲ度组再脱位发生率为17．5%，高于Ⅰ、Ⅱ度两组，且差异有统计学意义（P＝0．006），见表1。

图2 15 月龄女童DDH 的系列X 线片 A：15 月龄女童的术前骨盆正位X 线片，显示右侧髋关节全脱位； B：术中关节造影显示复位符合Bowen 标准，故采用闭合复位石膏固定术，但IOS 为Ⅲ度； C：术后发生再脱位； D：改行切开复位石膏固定术； E：术后2 年复位良好 图3 5 月龄女童DDH 的系列X 线片 A：5 月龄女童患有双侧DDH，根据“三线一点”法［7］分型，左侧全脱位，右侧半脱位； B：术中关节造影显示左侧IOS 为Ⅲ度，右侧为Ⅰ度； C：给予左髋切开复位、右髋闭合复位联合人类位石膏固定，双髋复位良好； D：术后2 年复位良好Fig．2 Serial radiography films of a 15-month-old DDH girl Fig．3 Serial radiography films of a 5-month-old girl with bilateral DDH

表1 93 髋全脱位术后再脱位的相关因素分析［n（%）］Table 1 Analysis of correlation factors for redislocation in 93 hips with DDH［n（%）］

IOS 为Ⅲ度的40 髋中，闭合复位的再脱位发生率（6／17，35．3%）高于切开复位者（1／23，4．4%），差异有统计学意义（χ2＝4．518，P＝0．034），见表2。

表2 IOS 为Ⅲ度的髋关节不同复位方式再脱位发生率比较［n（%）］Table 2 Comparison of redislocation rates between different reducing modes for DDH with IOS Ⅲ［n（%）］

讨 论

2 岁以下DDH 的首选治疗方案是闭合复位人类位石膏固定术，对预防术后再脱位和股骨头缺血性坏死，获取满意的复位质量有重要意义［1，2，7，8］。但是，评估闭合复位质量的方法和标准尚不统一，评估方法有临床查体、安全区测定、关节造影、核磁共振等［3，4］。

Severin［9］于1941 年提出采用术中关节造影评估复位质量，现已被广泛应用。 目前，常采用Bowen标准和内侧造影池（medial dye pool，MDP）来评价关节造影［6］。 Bowen 标准 已在 方法 中 详 细 描 述。Drummond 等［10］报道正常髋关节中MDP ＜2 mm。Lonnerholm［11］认为MDP ＜4 mm 属于稳定性复位。Race［12］认为MDP 处于2 ～7 mm，无软组织嵌入，不需要极度体位维持属于可接受的复位标准。 但是，术中准确测量MDP 较为困难，测量结果容易受体位、透视角度、造影剂量及X 线图像放大率等多种因素的影响，误差较大。 因此，已有学者提出新的评价标准，比如贾国强等［13］提出术中造影“安全带征”可作为2 岁以内DDH 患儿的闭合复位指标。

本组105 髋治疗过程中均行关节造影，并采用Bowen 标准选择复位方式，93 髋全脱位中有7 髋发生再脱位。 回顾性分析术中髋关节造影片发现，正常髋关节的股骨头软骨内缘应与坐骨外缘相重叠。本研究中髋臼发育不良和半脱位患儿的IOS 均为Ⅰ度，可以间接证实该观点。 对于全脱位的髋关节，IOS 可以分为重叠、相接、分离3 种情况，7 髋术后再脱位者均为Ⅲ度，进一步分析表明IOS 与DDH 术后再脱位有关。

关于IOS 为Ⅲ度的髋关节如何选择复位方式，本组IOS 为Ⅲ度的40 髋中再脱位发生率为17．5%，其中闭合复位的再脱位发生率高达35．29%，切开复位占4．35%，差异有统计学意义。 该结果表明IOS为Ⅲ度时，应谨慎选择闭合复位。 另外，7 髋再脱位中有4 髋既往曾行保守治疗，虽然没有发现再脱位与既往治疗有关，但本研究认为对于IOS 为Ⅲ度且有既往治疗的髋关节，建议行切开复位。

IOS 所代表的是髋关节复位后的内侧间隙，与MDP 不同，属于定性指标，不受造影图像放大倍数的影响。 结合本组不同病理类型DDH 的IOS 分度情况，可认为：Ⅰ度为同心圆复位，Ⅱ度和Ⅲ度为非同心圆复位。 从预防再脱位的角度来看，Ⅰ度和Ⅱ度的髋关节能够采用闭合复位，Ⅲ度的髋关节应谨慎选择闭合复位。

本组有1 例15 月龄患儿采用切开复位石膏固定术，IOS 为Ⅲ度，术后也发生了再脱位。 回顾手术记录发现，该患儿髋臼发育差，切开复位后仍不稳定，股骨头外上方覆盖不足，因此单纯石膏固定没能维持复位。 对于这类患儿，术中需根据髋臼形态决定是否行骨盆截骨，以改善股骨头覆盖，增加髋关节稳定性［14，15］。 这一特殊病例表明，DDH 术后再脱位的影响因素很复杂，难以用单一指标将再脱位发生率降低至零，临床中应结合多种标准进行综合评估，选择最佳治疗方案。

本研究存在以下不足之处： ①作为回顾性研究，本文虽能说明IOS 与DDH 再脱位有关，但是未能证明二者存在因果关系。 Ⅲ度IOS 是否一定会引起再脱位还需前瞻性研究来证实。 ②切开复位的病例，因术中切开关节囊，影响造影效果，未再次造影观察IOS 的改善情况。

综上所述，IOS 与DDH 术后再脱位有一定关系，IOS 为Ⅲ度的髋关节如行闭合复位，再脱位的风险较高。 IOS 属于定性指标，与其他造影标准相比，有易于判定的优势，便于临床推广应用。 临床实际操作中，可结合其他标准综合判定，以提高DDH 复位成功的概率，降低术后再脱位的发生率。