儿制动汤加减联合生物反馈治疗儿童抽动障碍的临床研究※

陈艳洋 曾 莺 李伟元

(广东省佛山市中医院儿科，广东 佛山 528000)

抽动障碍是儿童常见的神经精神障碍，临床主要以躯干、四肢、面部等肌肉不自主抽动为主，常伴随喉部发音异常[1]。儿童抽动障碍的病程较长，易反复发作，且发病率呈逐年上升趋势，对患儿的身心造成了严重影响[2]。西医临床一般使用氟哌啶醇、盐酸硫必利等抗精神病类药物进行治疗，但易出现嗜睡、乏力等不良反应，且患儿需要在家长监督下服药，难以长期坚持用药[3]。寻找不良反应少、疗效好的方法治疗儿童抽动障碍具有重要的临床价值。中医学认为儿童抽动障碍与痰、风、外邪侵袭等有关，将其归于“肝风内动”“慢惊风”等范畴，以熄风平肝、止惊安神、潜阳滋阴为治疗原则[4-5]。研究表明，生物反馈治疗对儿童抽动障碍具有良好的临床疗效，且治疗过程安全、无创[6]。2018-03—2019-03，我们采用儿制动汤加减联合生物反馈治疗儿童抽动障碍45例，并与常规西药治疗45例对照，观察临床疗效及对中医证候、耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)评分、不良反应的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部90例均为我院儿科儿童抽动障碍患儿，按照随机数字表法分为2组。治疗组45例，男30例，女15例；年龄5～13岁，平均年龄(9.21±1.67)岁；病程4～26个月，平均病程(11.54±2.36)个月。对照组45例，男29例，女16例；年龄6～13岁，平均年龄(9.01±1.45)岁；病程4～20个月，平均病程(11.98±2.59)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)》中相关诊断标准[7]。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医儿科学》中肝亢风动证的诊断标准[8]，主症：撅嘴踢腿，头、肩异常摇晃，挤眉眨眼，抽动频繁有力，不时喊叫，声音高亢；次症：精神倦怠，烦躁易怒、夜卧不安，纳差；舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。主症必备，次症2个及以上，辅以舌脉，即可确诊。

1.2.3 纳入标准 经相关诊断，确诊为儿童抽动障碍；年龄<14周岁；近期未接受相关治疗；依从性良好，能配合完成治疗；本研究经医院伦理委员会批准；临床资料完整；患儿家属签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 药物引起的抽动障碍者；对本研究药物过敏、对生物反馈治疗不耐受者；合并儿童精神病、发育迟缓、孤独症者；合并肾、肝、心、脑等多器官功能障碍者；合并肝豆状核病变、舞蹈症、癫痫肌痉挛者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予盐酸硫必利片(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32025477，规格：100 mg/片)，6～12岁，每次50 mg，每日2次；13～16岁，每次100 mg，每日2次。

1.3.2 治疗组 予儿制动汤加减联合生物反馈治疗。①儿制动汤加减治疗。药物组成：柴胡、白芍、僵蚕、钩藤、茯神、夏枯草各5 g，甘草3 g。随症加减：伴耸鼻者，加辛夷5 g；伴眨眼、眯眼、翻白眼者，加石决明9 g；伴清咽样声、作干咳样声者，加桔梗5 g、厚朴3 g、竹茹3 g；伴耸肩、抖肩、甩手、摇头、仰头等动作者，加伸筋草5 g、宽筋藤5 g、葛根9 g；伴叹气、胸闷不舒者，加大枣5 g、醋香附5 g、郁金5 g。每日1剂，加水浸泡约30 min，煎煮2次，取混合药液约200 mL，早、晚温服，每日2次，每次100 mL。②生物反馈治疗：使用南京伟思医疗科技股份有限公司生产的Infiniti-4000C生物反馈治疗仪进行治疗。肌电连接：肌肉活动弱、强和中间区域，前额中央区域的骨骼肌为代表；脑电连接：大脑中央区及两侧耳垂。利用生物反馈治疗仪脑电-肌电生物反馈系统对患儿的肌电波及脑电波进行采集，通过图像实时显示。采集患儿皮电、肌电、运动节律后，以肌电、感觉运动节律实时值为基础，进行反馈治疗。前10 d，每日1次，确保患儿熟悉治疗过程，并建立早期条件反射；后期维持每周2次。

1.3.3 疗程 2组均治疗12周。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候积分变化情况。参照《中医儿科常见病诊疗指南》[9]对患儿的主要症状(运动抽动、发声抽动)进行评分，按照严重程度及发生频率分为4个等级，分别计分0、2、4、6分；以纳差、烦躁易怒、精神怠倦为次要症状，按照严重程度及发生频率分为4个等级，分别计分0、1、2、3分。评分越高症状严重。②比较2组治疗前后YGTSS评分变化情况。YGTSS评分[10]由发声性抽动、运动性抽动、综合性损伤等组成。发声性抽动、运动性抽动包括抽动的干扰度、次数、复杂度、强度、频度等5个方面，每个方面按照影响程度分别计0～5分，总分0～25分。综合性损伤总分0～50分，10分为1个等级，0分为无综合性损伤，50分为严重综合性损伤。YGTSS评分越高，患者病情越严重。③比较2组不良反应发生率。记录并比较2组治疗期间头晕、嗜睡、呕吐、恶心、口干等不良反应的发生情况。④比较2组复发率。随访1年，记录并比较2组治疗后6个月、1年复发情况。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]评价临床疗效。临床控制：中医证候积分较治疗前减少≥90%；显效：45%≤中医证候积分减少<90%；有效：18%≤中医证候积分减少<45%；无效：中医证候积分减少<18%，或中医证候积分增加。中医证候积分减少=(治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分×100%。以有效率+显效率+临床控制率为临床治疗总有效率。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后发声抽动、运动抽动、纳差、烦躁易怒、精神怠倦等中医证候评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后发声抽动、运动抽动、纳差、烦躁易怒、精神怠倦等中医证候评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各项评分均低于对照组。

2.3 2组治疗前后YGTSS评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后YGTSS评分比较 分，

由表3可见，2组治疗后运动性抽动、发声性抽动、综合性损伤评分及YGTSS总分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后运动性抽动、发声性抽动、综合性损伤评分及YGTSS总分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各项评分均低于对照组。

2.4 2组不良反应发生率比较 见表4。

由表4可见，2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组不良反应发生率低于对照组。

表4 2组不良反应发生率比较 例

2.5 2组复发率比较 见表5。

表5 2组复发率比较 例(%)

由表5可见，2组治疗后6个月、1年复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组。

3 讨 论

儿童抽动障碍是临床常见的发育性神经精神疾病，患儿以发声性抽动和(或)运动性抽动为主要表现，多发于男性，发病年龄以5～10岁为主，10～12岁最为严重，常伴随注意缺陷多动障碍、情绪障碍及强迫障碍等异常行为[12]。现阶段，儿童抽动障碍的发病原因仍处于研究中，临床认为该病是环境、压力过大、精神创伤、自身免疫、遗传等因素相互作用所致[13-14]。目前西医常使用多巴胺受体阻滞剂、抗精神病药物、α-肾上腺素能受体激动剂等药物治疗儿童抽动障碍[15]。盐酸硫必利作为多巴胺受体阻滞剂类药物，能够改善患儿发声及运动功能的亢奋症状，是临床治疗儿童抽动障碍的一线药物，但其长期使用可能出现恶心、嗜睡等不良反应，且易降低患儿耐受性，停药后复发率较高[16]。

中医学并无儿童抽动障碍的病名记载，根据临床症状将其归为“抽搐”、“慢惊风”、“肝风”等范畴[17]。古代医家认为，该病病因有先天、后天之分，产伤、窒息等先天因素使患儿禀赋不足，加之情志所伤、饮食不节、外感六淫等后天因素，导致患儿阴不足而阳有余，阴阳不平衡，阳失制约，引起躁动。该病病位以胆、肾、肝为主，并与脾、心紧密相关，因肝亢脾虚、风痰内扰而发病。小儿脾常不足，脾虚木亢，肝常有余，肝亢化风夹痰上扰，使面部、四肢肌肉反复抽动，清窍受痰蒙蔽，出现神志不清。小儿神气不坚，胆气不足，故常受惊吓。肾主水，心主火，阴阳失衡使水火失济，小儿心神不宁，而言为心声，心不能言，故发声抽动。因此，中医治疗儿童抽动障碍常从熄风平肝、潜阳滋阴、安神清心着手。生物反馈是儿童抽动障碍的新型疗法，使用仪器对患者神经肌肉及自主神经的活动情况进行评估，从而获得听觉及视觉信号，最终对患者的训练目标进行调整，改善患者行为[18]。

本研究所用儿制动汤由柴胡、白芍、僵蚕、钩藤、茯神、夏枯草、甘草组成，其中柴胡味辛、苦，性微寒，入胆、肝经，有升阳举陷、疏肝解郁、疏散退热之功，有“疏肝解郁之良药”之称，善入肝经而为之引经；白芍味酸、苦，性微寒，入脾、肝经，既可柔肝缓急，敛阴止汗，又能助心安神，善养心血，与柴胡相配，一疏一敛，透热外出而不伤阴；僵蚕味辛、咸，性平，入胃、肺、肝经，可祛痛止痒以止动，祛风通络以止痉，有祛风化痰、息风散结的功效，与柴胡相配伍体现了疏肝理气和平肝息风配合的用药特点；钩藤味甘，性凉，入心、肝经，有息风定惊、清热平肝之功，多用于惊痫抽搐、肝风内动；茯神味甘淡，性平，入脾、心经，主惊痫，有安神定志的功效；夏枯草味辛、苦，性寒，入胆、肝经，清肝泻火；甘草味甘，性温，入胃、脾、心经，考虑到小儿脾常不足，且本方用药偏寒凉，故以甘草补脾益气，调和诸药。全方有潜阳熄风、清热平肝、安神清心的功效。现代药理研究发现[19-23]，柴胡的皂苷类及挥发油类成分能够退热、保肝；白芍能够发挥镇静、解痉的作用；僵蚕可以降低自主活动，具有催眠、镇静作用；钩藤能保护大脑神经细胞，并有镇静的作用，钩藤生物碱能对中枢多巴胺系统进行调节；夏枯草具有保护肝脏的作用，其醇提物具有镇静、催眠的作用。甘草具有神经保护作用，其含有的甘草总皂苷、异甘草素及甘草多糖等成分能够保护肝脏。生物反馈治疗通过收集皮肤温度、肌肉紧张度等信号和脑电波信号，并将电波活动节律以容易理解的听觉及视觉形式准确地反馈给患儿，使其了解自身变化，帮助患儿对抗、纠正病态性条件联系，掌握正确的操作性条件反射。本研究中治疗组总有效率高于对照组，说明儿制动汤加减联合生物反馈治疗儿童抽动障碍临床疗效确切。

本研究中治疗组治疗后中医证候积分、YGTSS评分均低于对照组，提示儿制动汤加减联合生物反馈治疗能够显著改善患儿临床症状，降低抽动严重程度。分析原因为，儿制动汤能够健脾疏肝，息风止痉，滋阴化痰，清心安神，缓解患儿脾虚肝亢、心神不交症状，使清窍不受痰蒙蔽，神志清楚，并减少抽动行为问题。生物反馈治疗通过抑制θ波，强化运动节律波，升高皮温，降低皮电及肌电等方式进行反馈训练，其中抑制θ波，强化运动节律波，能够帮助患儿减少肌肉紧张度；皮温生物反馈能够改善机体的信息反馈，有利于调节人体自主神经功能，升高皮温能使患儿心态平静、躯体放松，减少抽动症状；降低皮电及肌电可以缓解紧张情绪，提高患儿放松能力，最终控制抽动症状。此外，本研究治疗组不良反应发生率低于对照组，提示儿制动汤加减联合生物反馈治疗能减少不良反应，这可能是因为儿制动汤的中药为天然成分，无显著不良反应，安全性相对较高。本研究随访1年发现，治疗组治疗后6个月、1年复发率远低于对照组，提示儿制动汤加减联合生物反馈治疗能降低少儿童抽动障碍复发率。

综上所述，儿制动汤加减联合生物反馈治疗儿童抽动障碍能够降低患儿中医证候评分，改善抽动症状，减少复发，疗效显著，安全性高。