非酒精性脂肪性肝病中医体质及中医证型分布与红外热成像特点※

周晓玲 阮博文 李泽鹏 潘益巧 李裕珍 冯丽娟 乐滢玉

(广西壮族自治区柳州市中医医院消化内科，广西 柳州 545001)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种无过量饮酒和其他明确的肝损害因素所致，以肝实质细胞脂肪性为特征的临床病理综合征。目前，NAFLD已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝脏生物化学指标异常的首要原因，并且越来越多的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)慢性感染者合并NAFLD，严重危害人体健康[1]。现代医学目前仍无特效药物和治疗手段。越来越多的临床研究报道中医药辨证论治NAFLD，通过整体调节、改善现有体质，效果显著、稳定，不良反应少[2]。但辨证难且辨证不统一是困扰中医治病的最大难题，而红外热成像技术在中医辨证、体质辨析、中医诊断已广泛应用[3]。我们临床研究发现，广西地区NAFLD患者体质以阳虚质、证型以脾肾虚寒证多见，且同证型患者红外热像图都有共同特点，与四诊收集的信息高度吻合，这一发现为NAFLD的中医辨证提供可视化依据，扩大了红外热成像技术运用。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[4]中NAFLD的诊断标准。

1.1.2 中医诊断标准 参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]中NAFLD的诊断标准，结合广西地区地理环境主要辨证为脾肾阳证、湿浊内停证、肝郁脾虚证及其他证型4个证型。①脾肾虚寒证。主症：右胁下隐痛。次症：乏力；腰膝痠软；大便溏泻；腹部恶寒；夜尿频多。舌脉：舌淡，苔白；脉沉弱。②湿浊内停证。主症：右胁肋胀满。次症：形体肥胖；周身困重；倦怠；胸脘痞闷；头晕、恶心。舌脉：舌淡红，苔白腻；脉弦滑。③肝郁脾虚证。主症：右胁肋胀满，烦恼郁怒加重。次症：腹胀；便溏；腹痛欲泻；乏力；善太息。舌脉：舌淡边有齿痕，苔薄白或腻；脉弦或弦细。④其他证型。以上各证型由主症1项+次症2项，参考舌脉，即可诊断相关证型。

1.1.3 中医体质分类标准 参照《中医体质分类与判定》[6]中的中医体质量表进行判定,包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9种体质。

1.1.4 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄28～72岁；籍贯为广西,或在广西居住3年以上的非广西籍人；签署知情同意书,自愿接受本研究调查。

1.1.5 排除标准 酒精、药物、妊娠等所致的脂肪肝及病毒性肝炎者；脂肪性肝硬化者；有严重原发性疾病及因文化程度等原因不能很好地理解、完成调查问卷者；严重视听障碍者或伴有精神异常者；妊娠期、哺乳期妇女。

1.2 一般资料 选取2019-01—2020-06我院消化科门诊及住院NAFLD患者300例，男196例，女104例；年龄最大72岁，最小28岁，平均(53.48±11.26)岁；所有患者腋温平均(36.62±0.19)℃。

1.3 方法

1.3.1 一般资料收集 患者年龄、性别、临床症状(中医望、闻、问、切四诊所得情况)及体征。经消化科临床中医师根据患者一般资料进行体质及辨证分型。

1.3.2 红外热像图采集 采用数字式医用红外成热像仪(WNⅢ0305型，上海维恩伟业红外医疗器械有限公司)。检测过程：受检者脱去衣物，充分暴露观察部位，在检测环境下静坐15～20 min开始检测。受检者距红外摄像机镜头1.5 m处，取站立位，双手自然垂直，取正面、背面、左侧、右侧面对镜头各1次，随即记录红外热像图，并储存分析。

2 结 果

2.1 300例NAFLD患者中医体质分布特点 300例NAFLD患者中医体质分布以阳虚兼痰湿质最多，阳虚质、痰湿质、气郁质次之，其他质、平和质最少，见表1。

表1 300例NAFLD患者中医体质分布特点 例

2.2 300例NAFLD患者中医证型分布特点 300例NAFLD患者中医证型分布以脾肾虚寒证最多,其次为湿浊内停证、肝郁脾虚证、其他证型，见表2。

表2 300例NAFLD患者中医证型分布特点 例

2.3 脾肾虚寒证NAFLD患者红外热像图特点 督脉红外轨迹显示断续或不显影，下焦呈冷偏离改变，肝区热偏离，见图1。肝区温度高于腋温，督脉、中脘、神阙温度低于腋温，△T腋温-肝区与△T腋温-督脉、△T腋温-中脘、△T腋温-神阙比较差异有统计学意义(P<0.05)。各区域与腋温差值(△T)比较见表3。

表3 各区域与腋温差值(△T)比较

图1 脾肾虚寒证NAFLD患者红外热像图

2.4 湿浊内停证患者NAFLD红外皮温图特点 上焦、中焦、下焦、背部散在高温区，肝区热偏离，同时腹部有散在低温，见图2。肝区温度高于腋温，三焦温度比较发现：上焦>下焦>中焦；同时△T腋温-肝区与△T腋温-上焦、△T腋温-中焦、△T腋温-下焦比较差异有统计学意义(P<0.05)。各区域与腋温差值(△T)比较见表4。

表4 各区域与腋温差值(△T)比较

图2 湿浊内停证NAFLD患者红外热像图

2.5 肝郁脾虚证NAFLD患者红外热像图特点 两侧胁肋、督脉高温区，肝区热偏离，中焦凉偏离，见图3。中焦温度低于腋温，胁肋、督脉、肝区温度高于腋温。△T腋温-中焦与△T腋温-胁肋、△T腋温-督脉、△T腋温-肝区比较差异有统计学意义(P<0.05)。各区域与腋温差值(△T)比较见表5。

表5 各区域与腋温差值(△T)比较

图3 肝郁脾虚证NAFLD患者红外热像图

3 讨 论

有研究显示，我国NAFLD患病率逐年上升，患病率高达29.81%[7]，随着病情进展，可进展为肝硬化、肝衰竭和肝癌，并且会增加心血管和实体肿瘤的发病率[8]。临床治疗NAFLD推荐采用调整饮食、增加运动、降低体质量、降脂及改善胰岛素抵抗(IR)等进行综合干预,但疗效欠佳[9]。中医药结合整体观念与辨证论治，从多靶点、多环节、多通道防治NAFLD都取得了良好的效果[10]。但中医辨证标准尚未统一，仅局限于各家经验总结，因地域不同、病因差异、遗传因素不同，各地区NAFLD患者中医证型分布存在差异，使得中医辨证标准难以统一，不利于指导临床及应用。医用红外热成像技术能精确、实时、动态地获取人体表面温度变化，直观反映阴阳盛衰，揭示中医证候中的“寒热”现象，为中医辨证提供可视化依据[3]。因此，通过调查广西地区NAFLD患者中医体质及中医证型分布，通过红外热像图客观、直接地反映同证型共同点显得尤为重要。

参照《中医体质分类与判定》的中医体质标准及《《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》》的中医辨证标准，广西地区NAFLD患者中医体质以阳虚兼痰湿质、阳虚质、痰湿质、气郁质多见，证型以脾肾阳虚证、痰湿内停证、肝郁脾虚证多见。结果与其他临床研究者报道结果存在一定差异，如何亚伦等[11]调查江西393例NAFLD患者的中医体质分布以气虚质最多见；张国辉等[12]调查深圳150例NAFLD患者体质类型以痰湿质最多见；顾立梅等[13]调查江苏NAFLD患者中医证型分布以湿浊内停证多见。由此可见，不同地区NAFLD中医体质及证型分布存在一定差异，原因可能是我国地域辽阔，南北气候差异较大，各地饮食习惯、生活习性不同，致病邪气南北亦有别，故患病人群体质差异显著，临床证型不同。

本研究体质分析发现，NAFLD患者的体质类型次序为阳虚兼痰湿质>阳虚质>痰湿质>气郁质次>其他质>平和质。广西地区处于亚热带地区，常年受偏东或偏南暖湿气流影响，气候潮湿、炎热。湿为阴邪，湿邪侵袭人体，耗伤阳气，《素问·阴阳应象大论》曰“阳化气、阴成形”。明代著名医家张景岳认为“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”。《温病条辨》言“湿为阴邪，非温不解”，阳气亏虚，湿邪无出入，致痰湿内聚，外溢于肌肤则为肥胖，内积于肝脏则为脂肪肝，故广西地区NAFLD患者以阳虚兼痰湿质最多见。《温病条辨》言“湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见”，日久广西地区居民阳气逐渐耗损，并传之后代，故阳虚质也多见。随着近年来生活条件的提高，人们暴饮暴食，饮食不节，嗜食肥甘厚味，加之缺乏运动，喜卧好坐，导致水谷膏脂壅滞中焦，加之广西地区湿气重，碍于脾气，痰湿内聚，故而痰湿质次之，与现代医学营养过剩导致的肥胖不谋而合。随着现代生活环境的改变，工作压力增大，越来越多的人出现情志因素，唐容川曰“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。肝失疏泄，精血津液输布运行失常，体内聚集的水湿无法及时疏散，气郁质也逐渐增多。同时调查发现，NAFLD患者中医证型分布为脾肾虚寒证>痰湿内停证>肝郁脾虚证>其他证型，以脾肾虚寒多见，这一结果可能与当地患者体质相关，“阳常不足而阴常有余”，阳气不足以化气，于是形乃聚而成形。“体质”作为先天基础形成“证”，“证”在“体质”基础上发展而来。体质决定疾病的易患性，这一研究也证实了体质影响着疾病证型这一结论。因此，对NAFLD中医体质及中医证型分布进行调查，有助于治疗本地区NAFLD，也为其他地区提供辨证参考。

医用红外热成像技术精确显示人体体表各个区域温度，通过定量分析温度变化，获取人体脏腑经络寒热信息，从整体上辨别疾病的寒热属性和脏腑的阴阳盛衰[14]。我们经近40 000例自然人群的红外热像研究数据发现，正常人即平和质红外热像图特点表现△T腋温-下焦、△T腋温-中焦、△T腋温-上焦的均温依次递减约0.1～0.2 ℃,△T腋温-命门较△T腋温-头面部的温度低约0.5 ℃[15]，而且发现平和质人群上焦、中焦、下焦、命门与腋温温度差值在1～2 ℃。本研究结果发现，脾肾虚寒证患者红外热像图都有：督脉红外轨迹显示断续或不显影，下焦呈冷偏离改变，肝区热偏离；湿浊内停证患者红外热像图都有：上焦、中焦、下焦、背部散在高温区，肝区热偏离，同时腹部有散在低温区；肝郁脾虚证患者红外热像图都有：两侧胁肋、督脉高温区，肝区热偏离，中焦凉偏离。因此，红外热成像技术对NAFLD辨证具有一定指导意义，同时也可能适用于其他疾病。

综上所述，广西地区NAFLD患者的中医体质及中医证型分布存在规律，红外热像图能客观反映人体阴阳寒热偏颇，能有利于中医辨证客观化、数字化、规范化、标准化。但本研究因条件限制样本量少，研究不能覆盖NAFLD全部证型，今后应继续完善研究方案，使研究更具代表性。