三明医改：一场打破传统利益格局的实验

雍喜

医改，—直都是困扰中国14亿人的一道难题。从2009年启动新一轮医药卫生体制改革至今，十年来医改取得了怎样的进步？被医疗界视为改革样板的福建省三明市，进行了怎样的—场改革？

2019年12月5日至6日，国务院医改领导小组秘书处举办了“进一步推广福建三明市医改经验现场会暨培训班”。11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发了《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，要求各省市在2019年底之前落实相关推广事宜，并把福建和三明的医改经验分解成多项医改任务下达，且划定时限。

“推进药品集中采购和使用是深化医改的重要内容，试点工作启动以来，有力推动了药品价格回归合理水平。目前，试点范围正扩大到全国。这项改革是药品采购机制的重大改革，也必将推动医疗、医保、医药改革更加深入。”国家卫健委副主任王贺胜此前表示。

那么，医改这块“硬骨头”该怎么啃？三明医改经验背后，一场“以药品集中采购和使用为突破口”的医改已经全面铺开，不仅涉及药品、耗材，还关系到医院、企业及购销领域各相关群體的命运。

降低药价

“2014年，我植入了第一根心脏支架，当时进口支架2.8万元、国产支架1万多元。”曾经身患心梗疾病的三明市民王伟告诉记者，2018年因为面临心衰疾病，他被要求再次植入两根心脏支架，他说：“当时进口支架价格已降到1.6万元、国产支架价格8000多元。”

王伟还发现，常用药品价格也明显下降，比如阿司匹林以前是每盒30元，现在是每盒7元;波立维片从原先的一粒18元下降到13.1元。

“我们医院现在是全国治疗费用最便宜的医院之一。”三明市尤溪县总医院党委书记杨孝灯自豪地告诉本刊记者，尤溪县是三明医改的试验田和先行者，也是很早进行医疗改革的践行者。

从2012年开始，尤溪县逐步推开县级公立医院综合改革。作为县域医改试点，尤溪县的经验是从医药切入，带动医药、医疗、医保的“三医联动”，逐步破解“看病贵”问题。

如何把用药价格降下来？杨孝灯给出了答案：第一，改变部分医生不良的处方用药行为，即改变原有医生为了医药回扣而开出“大处方”用药的行为;第二，改变部分医生使用药品的行为，即不需要使用的药品不使用;第三，通过医保联动，带动医药价格下降。

“政府通过实行药品、耗材零差价销售，药品、耗材联合限价采购，遏制了药品、耗材价格虚高。”杨孝灯介绍说，医改以来，尤溪县先后6次动态调整5000多项医疗服务价格，并进一步优化医院收入结构，提高医务性收入占比。从药品、耗材挤压出来的价格水分，一部分让利给患者，另一部分转化为医务性收入，用于提高医务人员的薪酬待遇。医保基金在药品、耗材支出方面做减法，在医院医疗服务项目支出方面做加法。

“三明医改”经验的本质是打破传统利益格局。“突破利益藩篱，强化医疗、医保、医药联动改革。”国家卫生健康委体改司—级巡视员朱洪彪在新闻发布会上发言称。

三医联动

“腾笼”换来什么“鸟”？杨孝灯告诉记者，通过降低药价，提高医务人员的年薪待遇，“三医联动”达到了多方共赢：第一，老百姓看病费用降低;第二，医保基金实现结余，提高了住院患者的报销比例;第三，医务人员提高了年薪待遇。

三明市委书记林兴禄认为，三明的医药改革核心路径是三医联动，将医药、医保和医疗管理统一起来，建立“三医”领导体制，形成高效的决策和推进机制，统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面的综合改革。

首先联动的是医药：破解医药在流通环节中虚高的价格，通过“三明联盟”采购平台带量采购，让药价降下来;第二联动的是医保：原来管医保的人不管支付，花钱和管钱的人脱节，医保改革是进行支付方式的改革，对环节进行管理，杜绝浪费;第三联动的是医疗：医生需要激励，其服务质量应有保障，廉政风险要得到管控，所以医生的激励和约束要形成一个机制。

过去，医保对医院的支付主要是按项目支付，即后付制。“后付制最大的弊端，是让医院和医生在补偿机制不合理的条件下提供过度服务，可能出现大处方、大检查问题。”高级会计师出身的三明市医疗保障局局长徐志銮介绍说，因为这样可以获得更多的医保收入。而支付方式改革可以遏制按项目付费下的过度服务问题，同时促进医疗服务供给侧改革。

以三明市沙县总医院为例，每年三明市医保局会核算一笔钱预付给沙县总医院，这笔钱差不多能覆盖每年沙县地区患者的医疗费用。如果在医疗过程中，医院有大处方、大检查的行为，有不合理并且超出预算的钱，就需要医院来承担。但是如果医院用最节省的方式治好患者的病，管理好患者的健康，省下来的费用就可以变成医院的收入。如此，医院就会主动监管医生的诊疗行为。

2018年一年，三明市的医保基金结余1.36亿元。“有结余，就全部拨给医院了，医院怎么用这笔钱，就由医院自己决定。”徐志銮说。

医防并重

“儿童有过敏反应一般在三五分钟出现，衣服最好穿棉制、丝制的，对皮肤磨损不大的，对伤口比较好。”三明市尤溪县总医院医生王俊每年12月定期下乡出诊，在他挂点的尤溪县总医院西滨分院，一大早，预防接种门诊室里就挤满了前来预防接种的家长和儿童。

王俊告诉记者，以前医生下乡的主要职责是以治病为主，现在会跟病人谈一谈健康教育，比如这个疾病怎么预防，比如病人部分疾病不用出乡，在本地就可以解决。

徐志銮认为，过去医保基金只能用于看病，现在拓宽医保支付的理念，向健康理念转变，就是医保基金不但可以用于医疗的结算，同时包干基金还可以用于健康教育、健康促进、慢性病一体化管理、家庭医生签约，还可以用于县级医院人才、资源、技术的下沉，让老百姓在家门口就能够享受到县级医院的待遇，真正做到以健康为中心。

“基金包干对我们总院来讲就是要改变医疗服务模式。”在杨孝灯看来，改革倒逼医院院长重视预防的工作，目的就是促进树立“医防并重”的理念。从分级诊疗方面来讲，医院促进病人在县内就诊，在基金上又可以达到节约的目的。

据了解，2018年尤溪县总医院主治及以上医师驻乡驻村1250人次、开展门诊6000多人次、查房3400多人次，实现了优质医疗卫生服务向基层延伸。

如今在三明，以人民健康为中心，为群众提供“全方位全过程全生命周期”的卫生与健康服务，已成为医疗行业广泛的共识。