骨科病房新型冠状病毒感染防控措施

任燕 李红 陈丽红 杨琳 陈辉

2019年12月，我国湖北省武汉市发生新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也陆续出现病例的传播[1-2]。COVID-19作为一种新发传染病，被列为《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并按照甲类管理和防控。北京积水潭医院是一家以骨科、烧伤为主要专业的综合性医院，为有效应对COVID-19疫情，医院成立了领导小组，严格执行预检分诊制度和各项防控措施。由于骨科接诊的各种创伤患者较多，在预检分诊过程中，仍有一些风险较高的患者需收入骨科病区进行治疗[3-4]。对于京外就诊或返京居家观察未满14 d需紧急救治的骨科急症患者，为最大限度的降低病房内的传播风险和医务人员院内感染风险，特制定骨科病房COVID-19感染防控措施[5]。现就相关内容探讨如下。

一、病房疫情防控应急管理

1.成立病房疫情防控领导小组：成立疫情防控领导小组，由科主任作为第一责任人全面负责科室的疫情防控工作，护士长、医院感染监控医生和监控护士为组员。小组结合本科室收治的骨科患者特点及病房实际情况，制定呼吸道应急隔离预案。预案内容包括启动预案的时机、指定专用应急隔离病室位置及分区、患者外出检查和转运最佳路线、具体消毒措施以及防护用品储备等。

2.全员培训与考核：根据COVID-19相关诊疗规范、防控方案、消毒隔离措施、防护用品使用规范、院级和科级的预案流程等开展多种形式的培训和考核，定期开展应急演练。培训人员包括病房医生、护士、护工、保洁人员等。确保每位工作人员熟知本岗位需掌握的知识和操作技能。

3.物资储备：骨科病房不属于收治COVID-19患者的重点科室，但在COVID-19流行期间，仍会收治具有一定风险的患者，因此病区应储备相应数量的防护用品和消毒用品。确保所需防护用品储备充足，包括一次性医用外科口罩、工作帽(一次性)、隔离衣、手套、速干手消毒剂等，并储备充足的含氯消毒剂、75%乙醇及过氧化氢消毒剂等消毒用品。骨科病房应配备接诊COVID-19疑似或者确诊病例的防护用品应急包，包括医用防护口罩(N95及以上)、工作帽(一次性)、医用防护服(一次性)、防渗透隔离衣(一次性)、防护面屏或护目镜、手套、鞋套或靴套。应急包内放置防护用品使用说明，应急包外粘贴标签并标注主要防护用品型号及产品有效期。

二、严格患者入院前评估

门诊、急诊医生应对拟收住院患者进行严格的入院前筛查。医院制定COVID-19筛查流程，筛查内容包括流行病学史、血常规、肺部CT、体温、呼吸道症状等[6]。患者应对流行病学史确认签字，由接诊医生审查筛查结果，符合入院标准后在筛查单上签字，患者可持筛查单和住院通知单办理住院手续。骨科病房收治患者多以手术治疗为主，对于存在COVID-19流行病学史且需择期手术的患者，则建议患者在院外完成14 d的观察期后再入院手术；如果患者必须紧急住院，则建议收治在病区隔离病室内。

三、患者风险分级管理及医务人员防护

1.基本原则及要求：由于COVID-19和部分传染病的潜伏期及无症状感染者均可能存在传染性，患者在住院期间有发生感染或交叉感染的可能，因此应针对普通病区进行严格管理[6]。所有进入病区的人员均应佩戴口罩，患者在病情允许下也应佩戴。原则上禁止探视患者，可辅助视频探视。根据患者入院筛查评估结果，科学划分患者风险等级，并分级做好精准防控。加强对患者体温、呼吸道感染等症状的密切监测。对于提示可能罹患传染病的患者，尽快完善实验室、影像学等相关检查，进一步开展会诊排查。根据患者监测及排查情况及时调整风险等级和防控措施。医务人员在采取标准预防原则的基础上，根据患者入院评估结果和医疗操作的传播风险，采取接触、飞沫和空气隔离等防护措施，规范、科学的选择和正确使用防护用品，做好个人防护及手卫生、环境管理、物体表面清洁消毒和医疗废物管理等医院感染控制工作，进而降低医院感染的发生风险[7-8]。

2.低风险患者：低风险患者即普通患者。入院前评估风险较低的患者可在普通病区正常收治。尽量单人间收治，如患者数量较多，多人间病房应保持床间距>1 m。医务人员在从事诊疗活动时应穿工作服，戴工作帽、医用外科口罩，并注意手卫生。

3.中度风险患者：中度风险患者即仅有流行病学史，或仅有呼吸道症状，或经会诊排除COVID-19需继续隔离治疗者。病区应设立隔离病室，要求相对独立且便于患者转运。中度风险患者收治于隔离病室，有流行病学接触史的患者隔离期为14 d。医务人员及陪护应相对固定，患者的诊疗器具及护理用品(如听诊器、体温计、血压计等)应固定专用。若条件有限，不能保障医疗器具专人专用时，每次使用后应进行规范的清洁和消毒。医务人员在日常查房时，应穿工作服，戴工作帽、医用外科口罩、靴套，并注意手卫生。在为患者行检查或操作时，应穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用外科口罩、手套、防溅屏或护目镜、靴套，并注意手卫生。若进行咽拭子采集、吸痰、口腔护理等可能产生气溶胶、体液暴露的操作时，还应戴医用防护口罩。并在指定区域穿脱防护用品，防止污染。

4.高度风险患者：高度风险患者即入院后发热待排查，或出现呼吸道症状且有流行病学史待排查的患者。高度风险患者应收治在隔离病室，经专家会诊排除COVID-19后，可按照中度风险患者管理，继续隔离观察治疗。医务人员及陪护人员应相对固定，患者的诊疗器具及护理用品应固定专用。医务人员在日常查房和为患者进行检查或操作时，应穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用防护口罩、靴套，视情况戴防溅屏或护目镜(检查和操作时必须戴)，并注意手卫生。并在指定区域穿脱防护用品，防止污染。

5.疑似或确诊患者：(1)疫情上报：如果住院患者经专家会诊后考虑为COVID-19疑似病例，应立即报告医院主管部门，启动医院COVID-19应急防控预案，配合医院完成病例上报、隔离、转诊等相关工作。(2)患者转运：如果COVID-19疑似或确诊病例暂时无法转至当地定点医院，则需转至医院隔离留观室继续治疗。在转运前，应提前设计转运路线，避开人群密集区域，并尽量缩短线路；提前通知接收科室、保卫部门及专用电梯间，患者全程佩戴医用外科口罩，由保卫人员引导开道，医务人员陪同转运。所有陪同人员均需做好防护。(3)人员防护：医务人员及陪同转运人员应戴帽子、医用防护口罩，穿医用防护服，戴防溅屏或护目镜、手套，并注意手卫生。隔离区域医务人员应戴帽子、医用防护口罩，穿防护服、外穿一次性防水隔离衣，戴手套、防溅屏或护目镜、靴套，并注意手卫生。并在指定区域穿脱防护用品，防止污染。

四、环境的清洁、消毒

1.病房的日常清洁与消毒：(1)物体表面和地面：日常可采用500 mg/L含氯消毒剂擦拭，每日不少于2次。当受到患者血液、体液等污染时，应先用可吸湿性材料清除污染物，再用2 000 mg/L含氯消毒液消毒。待患者出院后，床单位做好终末消毒。(2)空气消毒：以自然通风和紫外线照射消毒为主。病室在有人员的情况下可采取自然通风，每天不少于2次，每次30 min以上；在没有人员的情况下可采用紫外线消毒方式，每次照射消毒30 min以上。房间面积若超过紫外线照射范围，应补充紫外线灯数量。

2.隔离病室的清洁与消毒：(1)物体表面和地面：采用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭，消毒频率应增加至每日不少于4次。当受到患者血液、体液等污染时，可用一次性吸水材料如纱布、抹布等沾取有效氯5 000～10 000 mg/L的含氯消毒液小心擦除，再进行清洁与消毒。(2)空气消毒：病室在有人员的情况下可采取自然通风，保持室内空气流通，每日通风2～3次，每次不少于1 h；有条件时可采用空气消毒机持续消毒，有窗户的房间可辅助每日开窗通风换气2次，每次30 min。在无人员的情况下，具备Hyper Light紫外线灭菌机器人的科室可优先选用此设备，半径3 m范围内消毒5 min，更大范围消毒15 min[9]；也可用普通紫外线灯照射消毒，每次照射消毒1 h以上，房间面积若超过紫外线照射范围，应补充紫外线灯数量；此外，还可采用3%过氧化氢(或500 mg/L二氧化氯)对空气进行气溶胶喷雾消毒，用量为20～30 ml/m3，房间密闭作用1 h以上，再开窗通风进行物体表面消毒。

五、医疗废物管理

隔离患者产生的各种垃圾均按照医疗废物处置，应套双层黄色垃圾袋，分层封扎，最外层包装喷1 000 mg/L含氯消毒剂消毒。若为COVID-19疑似或确诊患者产生的垃圾，应注明“新冠”字样，通知医疗废物回收人员单独回收管理。

六、防控措施执行中面临的挑战与应对措施

1.关于普通病区隔离病室分区的局限：《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》的通知中规定普通病区应设立应急隔离病室，用于COVID-19疑似或确诊患者的隔离与救治[7]。按照呼吸道传染病病区的建筑布局与隔离要求，应分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间，减少三区之间的空气流通[10]。骨科病房多数为传统的普通病区布局，患者与医务人员使用单一的楼道，房间内无独立的卫生间，为传染病的隔离带来一定的困难。因此，在设立隔离房间时尽量设置在病房末端，在房间门口或隔壁房间设置脱防护用品的半污染区，在空间和路线上最大限度地减少交叉感染风险；患者使用过的卫生间随时进行全方位消毒，确保普通患者的安全；或采用临时改变卫生间功能，一间可划分在污染区作为隔离卫生间，另一间作为无性别卫生间供普通患者使用，各个区域贴好分区标识。病区负责人对辖区内所有人员做好疫情防控知识的培训工作，要求医护人员按照分区穿脱防护用品，严格执行手卫生。通过对骨科病区不同风险患者隔离案例进行总结，发现只要病房因地制宜、分区合理，各区域人员严格落实行为上的隔离措施，同样能够达到很好的隔离效果，在一定程度上可弥补物理隔离条件不足的局限[11]。

2.患者隐瞒流行病学史对医院感染控制的挑战：流行病学史是确诊COVID-19的重要依据之一。骨科病房按照不同风险管理患者的前提是基于入院前严格的预检分诊和准确的风险评估。但在实际防控工作中，部分患者故意隐瞒流行病学史，在术后出现发热才如实告知流行病学史。这给医院和病房的院内感染控制工作带来了极大的挑战，因此医务人员在日常工作中需严格落实标准预防，加强监测患者病情变化，保持高度敏感，及时应对突发事件并启动应急预案。应对上述挑战不仅需要医务人员的努力，更需要全社会的协助配合。在此，希望相关部门和社会相关组织加大传染病防控的宣传和管理力度，以使在疫情防控工作中，每个个体都能严格遵守《传染病防治法》的相关规定，积极承担相应的责任，切实落实属地、行业、单位和个人在传染病防控中的责任。