腹腔镜保留肾单位手术治疗肾门部肿瘤21例

邵志强 刘宗毅 杨 渝 高江平

（1.山东省临沂市人民医院泌尿外科，山东 临沂 276003；2.山东省潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261000；3.解放军总医院第四医学中心泌尿外科，北京 100048）

肾门部肿瘤定义为影像学横断面上肿瘤位于肾门区域且靠近主要肾脏血管，由于位置特殊，RENAL评分偏高，手术难度和风险都相应增加。我们采用腹腔镜保留肾单位手术治疗肾门部肿瘤21例，报告如下。

1 病例与方法

1.1 临床资料 2015年1月—2016年12月在解放军总医院第四医学中心应用腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤患者共138例，其中肿瘤位于肾门部患者21例。21例中男15例，女6例；年龄33～69岁，平均(51.2±11.9)岁；全部患者均行肾脏B超检查，CT检查19例（其中CT血管造影检查18例），磁共振检查5例；肿瘤均为单发，左侧12例，右侧9例；肿瘤直径2.0～8.5 cm，平均(3.7±1.5)cm；RENAL评分5～10分，平均(7.9±1.5)分。排除肾静脉、下腔静脉癌栓及肿瘤远处转移患者。

1.2 手术方法

1.2.1 手术入路方式 经后腹腔入路13例（腹侧肿瘤），经腹腔入路8例（背侧肿瘤）。均采用气管插管全身麻醉。①经后腹腔入路：患者取健侧卧位，升高腰桥。腋中线髂嵴上方2 cm纵形切开2 cm，分离钳垂直向下撑开肌肉，用手指扩张，推开腹膜，游离腹膜外脂肪。然后在腋后线十二肋缘下、腋前线肋缘下分别穿刺置入相应操作套管（Trocar），腋中线髂嵴上方切口全层缝合1针，置入镜头套管。接气腹，保持气腹压力14～16 mmHg。继续清除剩余腹膜外脂肪，在腹膜反折外侧纵形切开肾周筋膜和肾脂肪囊，在腰大肌和肾背侧脂肪囊之间游离暴露肾动脉。沿肾实质表面分离肾实质与肾周脂肪的间隙，充分暴露肿瘤及其周围的肾实质。②经腹腔入路：患者取患侧抬高60°斜卧位。平脐患侧腹直肌外缘纵形切开皮肤1.5 cm，Veress气腹针建立气腹，穿刺置入镜头套管，接气腹，保持气腹压力12～15 mmHg。然后直视下分别在锁骨中线肋缘下3 cm、腋前线平脐或稍低位置穿刺置入相应Trocar。右侧根据需要在正中线剑突下穿刺置入5 mm Trocar用于插入抬高肝脏器械。沿结肠旁沟切开侧腹膜，将结肠推向对侧，游离切断肝脾结肠韧带。切开肾周筋膜，在肾静脉后方找到肾动脉并打开血管鞘暴露肾动脉，沿肾实质表面分离肾实质与肾周脂肪的间隙，充分暴露肿瘤及其周围的肾实质。

1.2.2 肾门肿瘤肾部分切除 一般从基底部开始，因此要充分游离肾窦，尽量将肿瘤与主要血管分开。距肿瘤边缘0.3～0.5 cm处用电钩切开肾包膜标记，使用Bulldog血管夹阻断肾动脉或同时阻断肾静脉血流，然后从基底部沿肿瘤假包膜向肾表面逐步切除。肾门解剖不清者则需从肾表面开始切除，用剪刀沿标记线向深部割开，按肿瘤形状钝性分割，切缘在肾实质内；但临近肾门处需沿肿瘤假包膜剜除，确保肿瘤假包膜完整，避免损伤血管及集合系统。

1.2.3 缝合 有血管或集合系统损伤者先分别用4-0 POLIN线或3-0可吸收线修补。创面较深者分两层缝合，内层应用3-0可吸收线，在手术创面基底连续缝合，不宜过深，第一针从肾皮质表面缝入，最后一针穿出肾皮质，线头、尾均用Hem-o-lok固定于肾实质表面。外层应用1-0 QUILL线或V-Loc线，先从靠近血管一侧开始，注意勿损伤血管，连续缝合包括深部创面的肾皮质全层及肾包膜，线头、尾均用Hem-o-lok固定于肾实质表面。部分肾门肿瘤，肿瘤切除后肾蒂一侧无残留实质，可紧贴肿瘤切除后的瘤床U形或C形连续缝合有肾实质边缘的部分。释放血管阻断夹后观察创面出血情况，视情况加针补缝。

1.3 术后处理及随访 术后卧床2～4 d，预防性应用抗生素24～48 h。患者术后1个月行肾脏CT检查，以后每3～6个月进行复查，连续3年，以后每年复查1次，记录复查情况。

2 结 果

21例均顺利完成手术，无改行根治性肾切除或开放手术者。手术时间60～180 min，平均(116.0±32.5）min；热缺血时间8～30 min，平均（21.0±6.5）min。术中出血2例，出血量分别为400 ml和1 000 ml；其余出血量40～200 ml，平均（102.0±37.5）ml。12例患者输入自体血（术前2～3 d储备，浓缩红细胞3～4 U），输异体血1例。术后平均住院时间6 d。术后1个月迟发出血1例，出血量约500 ml，经介入栓塞止血治疗。无尿瘘、感染等并发症。

病理检查结果：透明细胞癌13例，血管平滑肌脂肪瘤5例，多房囊性肾癌2例，嗜酸细胞瘤1例。恶性肿瘤切缘病理检查肿瘤细胞均为阴性。术后随访6～30个月，平均(11.2±7.3)个月，所有患者未见肿瘤复发或转移，肾功能均正常。

3 讨 论

在肿瘤治疗的远期效果和肾功能保护方面，保留肾单位手术较根治性肾切除手术效果更好，因而日益成为更多局限性肾癌患者的治疗选择，适应证不断扩大[1-4]。腹腔镜肾部分切除术不但能达到开放手术的肿瘤控制效果[5]，还可减少手术对患者的创伤，缩短术后恢复时间[6]。肾门部肿瘤由于位置特殊，保留肾单位手术更加困难。关于腹腔镜下肾部分切除术治疗肾门肿瘤可行性与安全性的报道较早见于2005年[7-8]。2008年Lattouf等[9]报道，经过较长时间随访（平均26个月），18例患者均无复发或肿瘤转移。本组21例肾门部肿瘤患者的平均RENAL评分（7.9±1.5）分，平均手术时间(116.0±32.5)min，热缺血时间最长30 min，平均（21.0±6.5）min，除两例术中出血患者外，其余患者术中出血量平均（102.0±37.5）ml，病理观察切缘肿瘤细胞均阴性，无腹腔脏器损伤、感染等并发症发生。术后平均随访（11.2±7.3）个月，所有患者未见肿瘤复发或转移。因此，我们认为腹腔镜保留肾单位手术治疗肾门部肿瘤是可行且安全的方法。

总结手术的难点与经验，主要为：①术前需了解肿瘤及肾门结构的详细关系：我们对无检查禁忌证者常规行肾脏CTA检查，最好是结合腹部增强CT扫描，通过三维重建详细了解肿瘤大小、具体位置及肾门血管关系，了解肾脏血管变异情况，提前设计手术方案。切忌阅片时只看重建好的血管图像。要仔细观察连续横断面图像，在自己头脑中重建出肾脏、肿瘤及肾血管的立体图像。本组1例右肾肿瘤患者下极副肾动脉从下腔静脉前方走形，1例患者术前CTA重建时漏掉一支副肾动脉，导致切除肿瘤时大出血。国内有作者应用智能互动定量定性分析(IQQA)三维立体成像导航技术重建出肿瘤及肾门解剖结构制作成录像并应用于术中，施行精准定位和切除，目的是最大程度地保留肾单位、使损伤程度降至最小并最小程度地阻断肾动静脉分支，降低出血风险[10]。②术中充分暴露是关键：肾门部肿瘤保留肾单位手术难度大、风险高，暴露是手术成功的关键。暴露困难则可能导致肿瘤切除和缝合时损伤肾蒂血管或主要分支及集合系统，造成出血、尿瘘或肾功能损失。我们主要根据肿瘤不同位置选择不同途径，腹侧即肾门前唇肿瘤选择经腹途径，背侧即肾门后唇肿瘤选择经腹膜后途径。首先充分游离肾脏周围组织，最好能使肾脏翻转暴露肾门。其次要游离肾门，去除部分肾窦脂肪，沿肾蒂血管向肾门深部游离，最好能分出血管二级分支和找到肿瘤基底部，最大限度暴露肾门和肿瘤，往往能降低肿瘤切除和缝合的难度和风险。③切除、缝合技巧：肾门部肿瘤的切除和缝合不同于常规的肾部分切除，一般要从基底部开始，将其与血管分开，然后沿肿瘤假包膜向肾表面逐步切除。肾门解剖不清者则需从肾表面开始切除，但临近肾门处需沿肿瘤假包膜剜除，只要肿瘤假包膜完整，不必苛求安全距离，避免损伤血管及集合系统。有研究显示，肿瘤边缘与集合系统的距离反映肾部分切除术的复杂程度，肿瘤边缘与集合系统的距离近者术中的热缺血时间与手术时间较长[11]。肿瘤切除后一定要仔细寻找是否有较粗血管或集合系统损伤，有者先修补，创面较深者分两层缝合，内层缝合不宜深，缝合时先从血管一侧进针，注意不要误伤肾门血管，部分肾门部肿瘤，肿瘤切除后肾蒂一侧无残留实质，可紧贴肿瘤切除后的瘤床U形或C形连续缝合肾实质边缘部分，最大限度减少出血和尿瘘发生。