冠状动脉瘤样扩张与弥漫性扩张的血管造影特征及心血管危险因素

李小林，柳永华，韦 苇，王小东，黄震浩，范成辉，夏 光，李瑞林，罗 裕*

(1.井冈山大学医学部，江西 吉安 343009；2.保山市人民医院心脏科，云南 保山 678000；3.同济大学附属上海市东方医院心内科，上海 200120)

图1 冠状动脉扩张血管造影图 A.CAA合并CAD； B.CAA未合并CAD； C.CAE合并CAD；D.CAE未合并CAD

冠状动脉扩张包括冠状动脉瘤样扩张(coronary artery aneurysm， CAA)和冠状动脉弥漫性扩张(coronary artery ectasia， CAE)，前者通常指冠状动脉局部管腔直径超过相邻节段1.5倍且累及范围小于该支冠状动脉总长度的50%[1]，后者累及总长度超过该支冠状动脉总长度的50%[1]。冠状动脉扩张可合并冠心病(coronary artery disease， CAD)，临床表现包括冠状动脉血栓形成及冠状动脉慢血流等引起的急性心肌缺血、心肌梗死等[2]。文献[3]报道动脉粥样硬化可能是冠状动脉扩张的发病机制之一，但也有部分病例未合并明显的冠状动脉狭窄，炎症反应可能是其发生的主要机制[4]。本研究对比分析CAA和CAE的造影特征与其心血管危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2007年5月—2018年11月16 778例保山市人民医院和同济大学附属上海市东方医院冠状动脉血管造影图像(图1)，男9 625例，女7 153例，年龄46～87岁，中位年龄67岁。参照PAUL等标准[2]诊断CAA和CAE，211例冠状动脉扩张，包括132例CAA(CAA组)、79例CAE(CAE组)，男122例，女89例，年龄47～87岁，中位年龄68岁。另选100例冠状动脉正常成年人作为对照组。排除标准：①心脏搭桥术后冠状动脉扩张；②冠状动脉介入治疗后血管扩张；③川崎病伴冠状动脉扩张；④冠状动脉瘘或其他血管异常；⑤冠状动脉有急性或慢性完全闭塞；⑥同时存在CAA和CAE；⑦罹患充血性心力衰竭、未经治疗的甲状腺疾病、雌激素替代治疗、严重贫血或自身免疫性疾病等。依据文献[5]标准界定CAD、高血压、高血脂、糖尿病和CAD家族史。

1.2 冠状动脉造影 采用Philips Allura Xper FD20血管造影仪，以Judkins法进行冠状动脉造影，取肝位(足30°+右30°)、右肩位(头30°+右30°)和左前斜45°分别评估左前降支(left anterior descending artery, LAD)、左回旋支(left circumflex, LCX)和右冠状动脉(right coronary artery, RCA)。由2名从事介入工作8年以上专业人员对结果进行分析，计量资料取二者平均值[6]。

依据扩张部位分为3种类型：①单支血管病变，即病变仅累及冠状动脉任一支主要分支；②2支血管病变，病变累及冠状动脉任意2支主要分支；③3支血管病变，病变累及冠状动脉3支主要分支。对冠状动脉扩张伴CAD者采用Gensini法计算冠状动脉病变积分，比较2种扩张类型合并CAD的血管狭窄程度[7]。根据冠状动脉管径及其重要程度，将病变血管从0.5至5.0依次排序并设定积分计算系数，即小分支为0.5分，左主干5.0分；根据管腔狭窄程度进行评分，狭窄率<25%记为2分，26%～50%记为4分，51%～75%记为8分，76%～90%记为16分，91%～99%记为32分，100%完全闭塞者记为64分，然后根据不同血管及不同部位所得结果计算总积分，即冠状动脉病变积分。

采用血管造影分析软件QCA-CMS 6.0[8]定量分析冠状动脉扩张。以导管作为标尺，测量扩张最明显处管腔直径，与病变邻近部位正常血管为对照，计算其比值。如一支冠状动脉血管同时存在多处扩张病变，则分别测量其最大直径[9]。

采用心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流帧数(TIMI frame count， TFC)评估血流速度[10]，即自冠状动脉开口对比剂开始着色至远端标记显影所需的标准化帧数。因LAD略长于LCX和RCA，故将对比剂开始着色至通过LAD的帧数除以1.7加以校正。

1.3 心血管危险因素分析 从年龄、性别、吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压和CAD家族史7个危险因素分析CAA、CAE及正常受检者心血管病变的危险因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。连续性变量以±s表示，组间分析采用独立样本t检验；分类变量采用χ2检验或Fisher精确概率法，OR值和95%CI根据单变量或多变量回归模型计算得出。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

16 778例中，211例存在冠状动脉扩张，发病率为1.26%(211/16 778)；CAA发病率为0.79%(132/16 778)，CAE发病率为0.47%(79/16 778)，两者年龄差异无统计学意义(χ2=0.12，P=0.59)。

2.1 血管造影表现 CAA最常累及LAD(63.64%)，LCX和RCA累及率分别为33.33%和31.06%。CAE患者中，RCA受累比例最高(69.62%)，其次是LCX (51.90%) 和LAD (39.24%)，见表1。

LAD中，CAA的发病率为0.50% (84/16 778 )，显著高于CAE (31/16 778，0.18%，P=0.036)，而LCX [0.26%(44/16 778)和0.24%(41/16 778 )]和RCA中 [0.24% (41/16 778)和0.33%(55/16 778 )]二者发病率差异无统计学意义(P均>0.05)。

CAA多仅累及1支冠状动脉主要分支，其发生率明显高于CAE(P=0.001)，而累及2支冠状动脉主要分支的CAE明显多于CAA(P<0.01)，累及3支冠状动脉者组间差异无统计学意义(P=0.140)。单支冠状动脉主要分支受累者中，CAA多见于LAD，明显高于CAE(P=0.04)，见表1。CAA合并CAD比例高于CAE(P<0.01)，且Gensini评分显著高于CAE (P<0.01)，见表2。

表1 冠状动脉血管扩张累及冠状动脉3支主要分支[例(%)]

表2 冠状动脉扩张与冠心病的相关性

CAE组冠状动脉平均最大直径均明显大于CAA组。2组RCA平均最大直径均大于LAD和LCX(P均<0.01)，见表3。

表3 冠状动脉最大平均直径和TIMI血流评估血管扩张

CAE组血流速度均低于CAA组(P均<0.001)。CAE组中RCA血流速度低于LAD和LCX(t=-8.31，P<0.01；t=-4.95，P<0.01)，LAD与LCX差异无统计学意义(t=1.32，P=0.57)，见表3。

2.2 多因素分析冠状动脉扩张独立危险因素 年龄、性别、糖尿病和高血压等危险因素组间无明显差异。CAA组吸烟、高血脂和CAD家族史等指标明显高于CAE组和对照组。CAE组和对照组间，除外高血脂，其余指标差异均无统计学意义，见表4。吸烟、高血脂及冠状动脉病家族史为CAA发病的独立危险因素，见表5。

表4 观察人群的心血管病危险因素

注：*：CAA组与CAE组比较；#：CAA组与对照组比较；▲：CAE组与对照组比较

表5 冠状动脉瘤样扩张危险因素预测因子的单变量和多变量Logistic回归分析

3 讨论

据文献[2,11]报道，冠状动脉扩张发病率约为0.2%～10.0%。本研究结果显示，CAA和CAE的血管造影特征存在显著差异，累及LAD的冠状动脉扩张多为CAA，而累及RCA者多为CAE。既往研究[11]发现， 3支冠状动脉中，CAD最常见于LAD，即与RCA和LCX相比，LAD合并CAD的可能性更大。相比CAE而言，CAA在3支冠状动脉中的发生比例更接近于CAD。本组132例CAA中，88例合并CAD，而79例CAE患者中仅30例合并CAD，提示CAA更易并发CAD。本研究中CAA组Gensini评分明显高于CAE组，提示CAA患者冠状动脉血管狭窄程度高于CAE组。

关于冠状动脉扩张程度与血流异常的相关性，本研究CAE组冠状动脉平均最大管腔直径和校正TFC均明显高于CAA组；冠状动脉平均最大直径与校正TIMI血流帧数呈正相关，冠状动脉平均最大直径越大，其血流速度越低，与文献[10]报道基本一致，可能是扩张病变部位血流充盈并形成湍流导致冠状动脉血流速度减慢所致[12]。冠状动脉扩张的血管造影特征一般表现为对比剂充填速度延迟及其在扩张部位淤积[13]。本研究结果也与以往报道[14]采用血管内多普勒和磁共振血流速度检测结果相符。尽管本研究中CAA组冠状动脉狭窄程度大于CAE组，但该组3支冠状动脉血管校正TFC却低于后者，提示冠状动脉局部扩张对血流的影响大于管腔狭窄。

对于冠状动脉扩张的危险因素及其与CAD发生的相关性，本研究发现，与对照组相比，高血压、糖尿病等常见心血管疾病危险因素在CAE组中并无明显差异，而吸烟、高血脂和CAD家族史与CAA发生显著相关，多变量回归分析结果显示三者均与CAA发生呈正相关，但与CAE发生的相关性并不明显。有研究[15]报道，冠状动脉扩张与血浆中一些炎性标记物，如白细胞介素6、细胞黏附分子、超敏C反应蛋白等高度相关。对于炎症反应与冠状动脉扩张形成的相关性至今尚存争议，但可以明确的是动脉粥样硬化与炎症密切相关[15]。对冠状动脉扩张进行分类，如分为单纯性扩张、合并冠状动脉狭窄的扩张、瘤样扩张和弥漫性扩张等类型，对研究其发病机制是非常必要的。

本研究发现CAA和CAE在冠状动脉造影特征及发病危险因素方面存在显著差异，提示CAA的发生和发展与冠状动脉粥样硬化明显相关，在一定程度上为相关疾病的诊断、治疗和预防提供了理论依据。