血红蛋白预测肝癌患者TACE术后对比剂肾病

司友娇，赵凯凯，黄九宁，张淑萍，曲凡勇，王学雷*

(1.滨州医学院烟台附属医院影像科，2.肿瘤放疗科，山东 烟台 264100)

对比剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN)是碘对比剂应用中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分。TACE是原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)的常用治疗手段，术后CIN发生率约7.59%～23.80%[1-2]。目前有关血红蛋白(hemoglobin, Hb)水平对TACE术后CIN发病影响的报道较少。本研究回顾性分析TACE术后HCC患者的临床资料及生化指标，评估Hb水平对HCC患者TACE术后发生CIN的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2018年12月于滨州医学院烟台附属医院确诊并接受TACE治疗的250例HCC患者，共接受417次TACE(83例1次、167例2次)。纳入标准：①根据美国肝病研究协会标准[3]诊断HCC；②每次TACE术前1周内均检测血常规、肝肾功能，术后48～72 h检测肌酐。

排除标准：①近1个月内肿瘤破裂出血；②肝性脑病；③大量腹腔积液；④KPS评分<80分；⑤肾功能不全；⑥巴塞罗那肝癌分期C、D期；⑦严重感染。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Artis Zee Floor DSA机为引导设备。以改良Seldinger法将导管插入肝动脉，造影评价肿瘤血管情况；于肿瘤供血动脉超选择性置管后，输入10～20 mg表柔比星和10～20 ml碘化油混合乳化液(图1)，根据肿瘤大小和血管栓塞程度调整用量。术后穿刺肢体制动8 h，常规补液1.0～1.5 L。

1.3 相关资料收集 收集包括年龄、性别、基础疾病、血压、血常规、肝肾功能、血糖、对比剂及碘油用量等在内的临床资料，计算中性粒细胞/淋巴细胞(neutrolphil to lymphocyte ratio, NLR)[4]。

将TACE术后48～72 h内血肌酐浓度较基线值升高44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或升高25%以上判定为CIN[5]。男性Hb<120 g/L、女性Hb<110 g/L判定为Hb下降，即贫血[6]。

1.4 统计学分析 采用IBM SPSS 22.0统计分析软件。正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验进行比较；非正态分布者以中位数(上下四分位数)表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验分析。计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。倾向性匹配评分(propensity score matching, PSM)以Hb是否降低为应变量、各协变量为自变量，采用1∶1邻近匹配法进行匹配，卡钳值设置为0.05。采用单因素及多因素Logistic分析，针对单因素分析中P<0.2的变量，观察PSM匹配前后CIN发病的危险因素。采用ROC曲线分析Hb水平对TACE术后发生CIN的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 患者男，70岁，HCC A.术前平扫T2WI示肝右前叶上段类圆形长T2信号病灶，边界较清； B.术前增强MRI(动脉期)，病变呈不均匀强化； C.栓塞后造影，肿瘤内碘油沉积均匀； D.术后1个月平扫T2WI示病变呈短T2信号； E.术后1个月平扫CT，病灶内碘油沉积均匀； F.术后1个月增强CT(动脉期)未见明显新发病灶

2 结果

PSM匹配前，250例HCC患者417次TACE治疗前，Hb降低85次、Hb正常332次；PSM匹配后，74对匹配成功，即Hb降低和Hb各74次。

PSM匹配前，患者于Hb降低状态下接受TACE时，术后CIN发生率为10.59%(9/85)，Hb正常时则为4.52%(15/332)。单因素分析结果显示，糖尿病、腹腔积液、Hb水平、白细胞及肌酐水平为TACE术后发生CIN的影响因素(P均<0.05，表1)；多因素分析显示，糖尿病、Hb、肌酐及胆红素为CIN发病的独立影响因素(P均<0.05，表2)。

表1 PSM匹配前/后HCC患者TACE术后CIN发生危险因素的单因素Logistic分析

注：HR：风险比(hazardratio)

表2 PSM匹配前/后HCC患者TACE术后CIN发生危险因素的多因素Logistic分析

图2 Hb预测HCC患者TACE术后CIN发病的ROC曲线 A.女性； B.男性

PSM匹配后，患者于Hb降低状态下接受TACE时，术后CIN发病率为10.81%(8/74)，Hb正常时则为4.05%(3/74)。单因素及多因素分析结果均显示Hb为CIN发病的独立影响因素 (P均<0.05，表1、2)。

ROC曲线结果显示，Hb预测女性HCC患者TACE术后发生CIN的最佳截断值为93.5 g/L[P=0.028, 95%CI(0.572,1.000)，图2A]，诊断敏感度为91.9%，特异度75.0%，AUC为0.83；预测男性患者的最佳截断值为104.0 g/L[P=0.010,95%CI(0.535,0.774)，图2B],诊断敏感度为90.8%，特异度36.0%，AUC为0.65。

3 讨论

贫血在肿瘤人群中较为常见，此类患者对治疗的反应及预后均较差。研究[7]发现HCC患者中贫血发生率达34.87%，仅次于终末期肝病(49.71%)。XU等[8]认为贫血是冠心病患者PCI术后CIN发病的独立危险因素。对于合并贫血的HCC患者行TACE，可能面临较高的CIN发病风险。本研究结果显示，250例HCC患者于417次TACE治疗前20.38%(85/417)合并贫血，经匹配后贫血时接受TACE治疗后CIN发生率是Hb正常时的2.34倍(10.59%/4.52%)，提示行TACE时应高度重视患者是否合并贫血。

既往研究[5,9]报道，CIN的危险因素包括基础肾功能不全、糖尿病、对比剂用量、充血性心力衰竭、高血压、肝功能异常、高尿酸血症及高龄等。此外，TACE术后CIN危险因素还包括肝硬化、腹腔积液、TACE次数及肝功能Child-Pugh分级等[10-11]。本组PSM匹配前多因素分析显示糖尿病、Hb、肌酐及胆红素为CIN发病的独立危险因素，与既往报道[9,12]相符。既往研究[8]报道，低Hb为HCC患者TACE术后CIN发病的危险因素之一，但该研究评价Hb降低对CIN的影响时，存在潜在的混杂因素和选择偏差。本研究采用PSM匹配消除基线差异，以更加准确地评价Hb对TACE术后CIN的影响。经PSM匹配后发现，仅Hb与CIN发生相关，提示Hb可作为TACE术后CIN的独立危险因素，但对于其他危险因素也应给予重视，并需进一步加以评价。

对HCC患者往往需进行多次TACE治疗，随着治疗次数增加，合并低Hb的风险及程度均将进一步增加，CIN发病率也将随之增加[12]。本组250例均接受1～2次TACE治疗，故未将TACE次数对CIN发病的影响纳入分析，但仍需注意反复造影对CIN发病的影响。XU等[8]报道，对比剂容量>200 ml、使用利尿药物及合并糖尿病是低Hb患者发生CIN的独立危险因素，提示应对接受TACE的HCC合并低Hb患者给予积极预防措施，如术前给予抗氧化剂、腺苷受体拮抗剂、停用肾毒性药物，术中选用非离子型对比剂及减少对比剂用量等[9,13]。本组患者TACE术后均常规予以水化，总体CIN发生率(24/417，5.76%)，低于既往报道[1-2]的7.59%～23.80%。促红细胞生成素在急性肾损伤动物模型中被证明对肾功能具有保护作用[14]，但SHEMA-DIDI等[15]研究结果显示，对冠心病合并糖尿病患者行PCI前给予促红细胞生成素并未降低CIN发生率，需进一步观察。

本研究结果显示，Hb是HCC患者TACE术后发生CIN的独立危险因素，但低Hb对CIN发生的影响尚不明确。低Hb可加重血流动力学应激和缺血再灌注相关急性肾损伤，提示低Hb促进CIN发生[16]。在CIN的病理生理学中，对比剂对肾脏的直接作用导致肾脏灌注减少，并增加Hb的氧亲和力，从而破坏对周围组织的氧传递；外髓质区则因高代谢活性和低氧张力而易发生缺血性损伤。因此，低Hb患者暴露于对比剂后，可加重局部肾缺氧，血管收缩合并贫血可降低氧的输送而导致肾髓质缺氧，增加CIN发病风险[17]。由于免疫性疾病、恶性肿瘤、药物或慢性肾脏疾病等多种原因，CIN患者Hb水平较低，因而难以评价Hb对CIN的独立作用。

XU等[8]报道，伴低Hb的冠心病患者PCI术后CIN发生率为14.7%，而Hb正常患者仅为5%； Hb诊断女性患者CIN的最佳截断值为111.5 g/L，男性为115.5 g/L。本研究ROC曲线分析显示，Hb预测女性HCC患者CIN的最佳截断值为93.5 g/L，男性为104.0 g/L，均低于冠心病PCI术后患者，可能与本研究对象为肿瘤患者、且男女比例不均衡有关。

综上所述，Hb是HCC患者TACE术后发生CIN的独立影响因素，低Hb患者术后发生CIN的风险较高，TACE前应密切监测患者Hb水平，对CIN风险高者及早给予干预措施。但本研究为回顾性研究，且女性患者例数较少，需进一步观察。