8字钢板临时阻滞在儿童下肢不等长中的应用效果分析

徐 平 宁 波 陈宇凡 王达辉

双下肢不等长(lower limb discrepancy,LLD)是儿童骨科常见疾病，按病因可以分为结构性和功能性两大类[1]，当双侧肢体长度差超过2 cm即有手术指征[2]。如双侧肢体长度差相差不大则可选择过长侧骨骺阻滞术，也可行短缩侧肢体延长术。8字钢板(eight-plate)作为一种对骨骺生长进行调整的工具，由于具有微创、手术操作简单的特点，在小儿骨科中广泛应用于肢体成角畸形的矫正[3]。有研究者认为，由于8字钢板可以抑制骨骺的生长，因此LLD病人可在骨骺两侧同时放置钢板，从而起到调整肢体长度的作用，但其安全性和有效性仍存在争议[4-7]。本文通过回顾性分析采用8字钢板治疗的LLD患儿临床资料，探讨8字钢板在LLD中治疗中的有效性和可行性。

材料与方法

一、一般资料

选取2011年11月至2017年1月在复旦大学附属儿科医院小儿骨科接受8字钢板临时骨骺阻滞术治疗的14例LLD患儿，其中单侧肢体肥大症10例，胫骨假关节2例，Ollier病1例，纤维结构不良1例。男8例，女6例，平均月龄(95±34.19)个月。

二、方法

患儿均在全麻下进行手术，于C臂机透视下定位骨骺的中心部位，局部切开皮肤，于骨骺内打入导针，在导针上下平行于导针位置打入2枚导针，C臂机确认导针位于骨骺中央后打入2枚空心螺钉，术中8字钢板放置于骨膜外，不剥离骨膜(图1)。通过拍摄站立位全长力线片，对患儿肢体骨干长度、解剖轴的股骨远端外侧角和胫骨近端内侧角的变化进行记录、分析。测量工作均在PACS系统下由2名医生完成，最终结果取2名医生记录结果的平均值，以减少偏倚。对于单侧肢体肥大病人，其骨干长度基本符合等比例生长原则，可通过测量正常侧骨干长度及变化情况计算阻滞侧在非阻滞情况下的理论长度，从而通过理论和实际测量结果的差值计算出阻滞术后骨骺阻滞的长度。对于Ollier病及胫骨假关节病例，由于其阻滞的肢体为正常侧肢体，可通过Paley的生长乘数表来计算其在非阻滞情况下的实际生长情况，从而计算出8字钢板的骨骺阻滞率[8]。

图1 LLD患儿经8字钢板骨骺阻滞术效果注7岁2个月女孩，单侧肢体肥大，术前双侧胫骨长度相差18 mm，行左侧胫骨近端两侧8字钢板固定，术后随访31个月见螺钉张开，双侧胫骨基本等长(图C为全长拼接片，X线片显示出类似骨折的征象)。

Fig.1 Outcomes of temporary hemiepiphysiodesis with eight-plate for children with lower limb discrepancy

三、统计学方法

结 果

对14例病人进行随访，当达到预期阻滞效果或螺钉明显张开、有滑脱风险时，将螺钉取出，并将该时间节点定义为最终随访时间。本组病例随访19～49个月，平均随访(29.4±8.53)个月。共对17个部位行骨骺阻滞术，其中胫骨近端10例，股骨远端7例；左侧13例，右侧4例。通过术前、术后的肢体测量分析及生长乘数表计算股骨远端骨骺阻滞率，其具体计算方式为：[(股骨未阻滞理论长度-最终长度)/(股骨未阻滞理论最终长度-开始长度)]×70%；胫骨近端骨骺阻滞率的计算方式为：[(胫骨未阻滞理论长度-最终长度)/(胫骨未阻滞理论最终长度-开始长度)]×55%[10]。通过对所有患儿的末次随访数据进行分析，平均每个部位得到18.8 mm(5～40 mm)的生长延缓，骨骺阻滞率为32.2%～88.9%，平均阻滞率为(59.5±18.0)%。另有1例因螺钉放置时间过长(49个月)出现螺钉松动、移位，继发性膝内翻畸形(内翻角度约8°)，其他病例未见明显继发性膝内、外翻畸形、骨骺早闭及骺板损伤的情况。

我们分析了阻滞部位(胫骨近端或股骨远端)、年龄、性别、侧别及阻滞时间对骨骺阻滞率的影响，发现男性和女性患儿的骨骺阻滞率并没有统计学差异[(59.3±18.9)%vs.(59.7±17.4)%，P>0.05)]；股骨远端骨骺阻滞率小于胫骨近端骨骺阻滞率，然而二者并没有统计学差异[(58.5±18.6)%vs.(60.2±18.1)%，P>0.05]。右侧骨骺阻滞率小于左侧骨骺阻滞率，亦没有显著性差异[(49.6±12.8)%vs.(62.5±18.3)%，P>0.05]。通过线性相关分析，我们发现患儿手术时年龄与骨骺阻滞率并不相关(r=0.015，P>0.05)，而骨骺阻滞时间与阻滞率呈现正相关(r=0.438，P>0.05)。详见表1和图2。

图2 阻滞率与年龄、阻滞时间的相关性散点图(n=17)

Fig.2 Scatter plot of correlation between block rate,age and block time(n=17)

表1 患儿一般资料与阻滞率的关联性分析(n=17)Table 1 General profiles and correlation analysis of block rate(n=17)变量分组阻滞率(%,x±s)t/r值P值性别男性59.3±18.9女性59.7±17.40.0400.969部位股骨58.5±18.6胫骨60.2±18.10.1890.853侧别左侧49.6±12.8右侧62.5±18.31.3050.212年龄(岁)0.0150.956阻滞时间(年)0.4380.049

讨 论

LLD在儿童骨科并不少见，治疗方法众多[9]。8字钢板已广泛应用于儿童膝关节成角畸形的治疗，但其在LLD中的治疗效果仍存争议[7,10,11]。本研究对我院收治的14例LLD病人进行回顾性研究，结果发现14例LLD病人的17个部位在进行8字钢板骨骺阻滞后产生了阻滞效果，其平均阻滞率达(59.5±18.0)%。

为了获得更可靠的骨骺阻滞率数据，所有病人的下肢生长情况必须可被预测，否则无法得到准确的非阻滞情况下理论长度，更无法准确计算最终的骨骺阻滞率。儿童LLD进展具有5种类型，其中只有Ⅰ型是生长状况可以被预测的(即一侧肢体生长速度和正常侧是等比例的)[8]。本组中14例单侧肢体肥大的病例符合Shapiro Ⅰ型表现，其生长曲线符合正常生长曲线，而另外3个病例(胫骨假关节和Ollier病)由于阻滞侧本身就是正常肢体，所以均可通过Paley生长乘数表计算出非阻滞下的肢体理论长度[12]。

8字钢板是通过两枚螺钉固定骨骺，在螺钉间产生压力从而达到抑制骨骺生长的目的。由于长时间的螺钉固定，在螺钉间产生压力可能会造成骺板损伤引起骨骺早闭，这决定了它只能是一种临时性的骨骺阻滞。本组病例平均固定时间为29.4个月，随访过程中并未发现骨骺早闭的征象。Elodie等[10]开展的一项病例研究发现阻滞效率和阻滞时间、阻滞部位相关。股骨远端阻滞效率超过胫骨近端，可能是因为股骨远端生长速度较快所致。由于本组样本量较小，我们并未发现阻滞效率和性别、部位及侧别存在关联性，但发现阻滞效果和阻滞时间存在正相关。Elodie等[10]研究表明术后6个月骨骺阻滞率较低，随着阻滞时间延长，阻滞效率有逐渐增高的趋势，术后18个月阻滞率基本达到最大值。他认为这种现象可能与随着阻滞时间增加、螺钉张开、螺钉对骨骺产生的压力逐渐增加有关。本研究同样发现阻滞效率和阻滞时间存在正相关，所以有学者认为对于术后18个月以上的患儿，在治疗效果不佳的情况下可考虑放弃治疗，取出螺钉。

Henrik等通过放射立体分析2例行内外侧8字钢板固定的LLD病例，通过长达18个月的随访发现，术后这2例患儿的手术部位骨骺仍有每周0.08 mm及0.07 mm的纵向生长。通过计算他认为，如需骨骺阻滞达2 cm以上，理论上需要3年时间，而长时间应用8字钢板可能会导致骨骺早闭和螺钉张开后松动等问题，因此8字钢板技术不应该用于LLD病人[7]。对本组病例数据进行统计分析发现，对骨骺双侧应用8字钢板确实可以起到减缓骨骺生长的作用。本研究中平均应用8字钢板29.4个月可以阻滞长度18.8 mm(5～40 mm)，平均阻滞率为(59.5±18.0)%。进一步分析发现单侧骨骼长度差小于2 cm的病例都取得了较为理想的矫正效果，而长度差超过2 cm以上的病例则矫正效果欠佳。研究结果也基本符合Henrik等得出的“8字钢板骨骺阻滞2 cm理论需要3年时间”这一论断。所以建议在单侧骨骼长度差超过2 cm的患儿中慎用8字钢板，对于单侧骨骼长度差小于2 cm的患儿可以考虑使用，但必须密切随访X线片[7]。

由于本研究病例数较少，仅14例17个部位。且由于个体差异、手术操作、术后摄片、测量各个环节均有可能产生误差，因此结论具有一定的局限性。总之，8字钢板可以作为LLD病人治疗的一种选择，然而由于其矫形能力有限，术前应充分评估患儿肢体生长情况，选择合适的病例。此外，术后密切进行X线片随访也是取得理想治疗效果的关键。