公立医院关于现行医保结算方式下财务管理的探讨

郭利萍

摘要：为了帮助人民群众降低就医、看病压力，我国积极地开展了医疗体制改革工作，在医改政策落实背景下，如何做好现行医保结算方式下的财务管理工作成为了公立医院发展中研究的重点。基于此，本文主要分析了现行医保结算方式对公立医院财务管理带来的“医院医保患者应收医疗账款快速增长、难以保证医保账目确认的及时性、准确性”等问题，并提出相关应对措施。主要研究目的是期望有效应对现行医保结算方式下公立医院发展遇到的挑战，帮助公立医院适应现行医保结算环境、提升财务管理能力。

关键词：公立医院;医保结算方式;财务管理

财务管理工作对公立医院的发展具有较大的影响，由于我国推广医疗改革后医疗政策更加复杂，为了保证公立医院正常运行，必须做好医保结算工作，提高医保财务管理质量。

一、现行医保结算的主要方式

1.根据医疗服务项目完成结算

医保管理部门根据协议要求，结合由定点公立医院提供的服务项目支付费用完成结算，其具有治疗优先，稍后结算的优点。根据医疗服务项目结算的方式简便、高效，是我国使用最早、范围最广的医保结算方式之一。 2.根据单病种完成结算 该方式又叫做根据疾病诊断分类定额预付方式，首先根据国际疾病分类标准，将常见的需要住院治疗的疾病按临床诊断分为若干组，然后根据病情的级别制定出包干价格，无论病人在治疗中花费多少医疗费用，都按这种疾病的包干价格标准向公立医院一次性支付医疗费用。

3.总额预算方式

参与医保结算的医疗保险管理机构应通过分析历史数据的方式，根据本地区医保基金收支状况，积极寻找定点公立医院展开协商，将相关公立医院一年内医疗费用总额预算确定，保证在现实结算中不受医疗费用花费总量影响，均按照预算结果为最高支付限额，且定点公立医院应提供规定医疗服务给医保范围内的全部参保人员，保证医保政策实施效果。

二、现行医保结算方式对公立医院财务管理的挑战

1.公立医院医保患者应收医疗款快速增长，给资金管理带来了压力

我国公立医院医保结算的常规程序主要为参保人员进入公立医院完成诊治后，由公立医院财务部门结合门诊、住院部每天呈送的医疗保险统筹金额报表，把由公立医院出面垫付的资金充做应收医疗款进行处理。此时，患者看病引发的医保统筹资金需要公立医院现行垫付，而医保结算人员会在下月初进行结算，如利用医保结算系统将上月所有参保人员明细报表下载、打印整理后，上传至医保中心，完成结算。在现行医保结算模式下，国内参保人员数量成递增趋势，公立医院应收医疗款数额持续变大。由于公立医院在和医保中心结算的这段时间内一直处在被动地位，所以会影响公立医院内部的可流动资金。此时，由于应收医疗款大量的被公立医院用作垫付医保患者治疗款项，因此公立医院运行风险等级会快速提高。而且此类现象在我国十分常见，若公立醫院无法及时获得医保中心回款，极易造成公立医院资金链断裂。另外，如果无法及时回笼资金，还会影响公立医院管理决策的制定、实施，使公立医院财务管理工作遭受了巨大的挑战与威胁。

2.难以保证医保账目确认的及时性、准确性

年度综合考核、随机抽查等是公立医院接受医保考核的主要方法，扣除医保分数有两种方式，第一种属于暂时性的，该方式在医保中心年度综合考核通过后还能返还;第二种为在不科学医疗用药、治疗影响下，经考核不进行返还。但是，由于公立医院财务管理工作者在财务管理期间对相关业务常务进行处理的时候，仅仅对相关业务进行了草草记载，公立医院则根据每天医保门诊和住院日报表，将真实引发的医保统筹金额记入应收医疗款一医疗保险机构一方。不过，医保总额预付形式却有所不同，其根据年初向公立医院下达的总额指标，每月根据总额指标分12个月进行预付，到达年底时结合年初落实的预算总额完成结算，若高于总控指标费用，则会适当补差。所以，在公立医院账户收到医保中心把上月医保应收账款的转账后，公立医院应收医疗款将受到财务的直接冲击。另外，医保政策还不被当代的公立医院财务管理人员所熟知，所以相关人员无法及时、准确处理医保收入账款，影响了公立医院医保账务信息利用价值，为公立医院如何保证医保账目精准性、科学性带来了全新挑战。

3.传统的医保会计核算难度增加，为公立医院创收带来了挑战

我国各地区公立医院医保结算执行方式存在一定的差异，但是，多数公立医院医保收入采用根据服务项目收费计算，这导致真实引发的费用和不合规治疗、违规管理时受到的现金处罚和医保中心为公立医院结算的金额出现了差异。虽然政府要求要根据《公立医院会计制度》要求，在门诊及住院收入下新加结算差异内容，通过其完成差异核算，并根据比例对所有项目医疗收入进行调整。但现实操作时，在当月中无法有效确定公立医院医保结算差额，所以公立医院经常通过拒付往期款形成的结算差额冲减当期医疗收入，这导致公立医院当期医疗收入真实性大打折扣，使其服务水平、真实工作效率得不到真实反映。所以，该账目在处理财务工作时缺乏实用性，导致公立医院财务部门对医保账目解析时无法得到有效的信息支撑，给公立医院有效管理医保资金、完成医保成本核算带来了挑战。

4.现行医保结算方式下，传统医保财务管理理念遭遇了挑战

现行医保财务管理工作中的公立医院财务管理工作人员，由于缺乏财务管理观念，所以仅仅是片面地统计了医保费用、申报医保结算费用，由于缺乏良好医保财务管理意识，所以在统计、比较、解析数据工作时困难重重，遭遇了前所未有的挑战。同时，国内诸多公立医院尚未在医保费用管理方面实施预算管理，鉴于基础数据管理仍是管理医保费用的主要基础，且缺乏控制过程，所以传统的医保财务管理理念已经无法满足现行医保结算要求。

三、现行医保结算方式下公立医院财务管理优化措施

1.科学管理医保应收账款，及时、有效回收账款，降低财务管理压力

一方面，科学管理应收医疗账款。公立医院医保结算人员应在每月按时将医保结算报表完成，医保信息科室每天应及时对账;公立医院要不断提高医保收费代码规范性，确保个月医保报表信息精准性不受影响。因此，公立医院从事结算医保的工作员工要对医保门诊及住院应收账款进行密切注视，财务管理部门要安排专属会计人员对医保应收账款款项进行管理。

另一方面，公立医院财务管理部门处理财务账目期间应将科目按照精细化要求设计成四级，确保让所有医疗保险机构彻底分开，保证各机构独立性;同时，要科学解析应收医疗账款年龄，探究原因，财务部门要第一时间处理应收医疗账款，避免由医保险种类过多导致的账目混乱现象。

2.提高医保财务管理规范性，保证医保账目确认的及时性、准确性

公立医院应积极健全医保财务管理制度、规范、办法，公立医院财务管理部门应要求财务工作人员在实际工作中使用先进的信息技术手段;还要积极、认真的统计、研究真实收到的医疗款、申报医保应收账款项，强化过程控制效果。另外，公立医院要组织财务管理人员参与医保政策学习活动，帮助财务人员了解政策内容、更新财务管理理念，促使其综合素质得到改善，为公立医院医保财务管理工作的开展提供保证，提高医保账目财会处理的及时性、可靠性、准确性。

3.建立成本利润观，提高对成本核算工作重视程度

公立医院领导应提高全员对成本利润的重视程度;要积极聘请专家学者到单位内部为全员普及成本利润的相关知识，帮助全员树立成本利润观。由于成本核算是公立医院财务管理工作的重要组成部分，所以领导应引导管理层提高对各部门成本控制的关注度。公立医院除了要合理运用政府下发的财政资金外，还要重视社会基本医疗服务质量的提升，应学习其他行业重投入、产出的发展模式，通过服务创收。同时，公立医院应秉持“以销定存、按需进货、择优采购”的原则，做好公立医院医用耗材、药品管理工作;要提高預算管理效果，在源头对项目成本支出进行控制。另外，公立医院从事财务管理的工作人员应积极参加培训、学习活动，改善自身的会计核算、成本核算能力，做好医疗业务收入和公立医院整体运行成本比值的控制，才能改善公立医院成本核算能力、做好成本控制。

4.公立医院应帮助财务人员更新医保财务管理理念

医保财务管理效果对现行医保结算方式的结算效果产生了加到影响，由于医保政策十分复杂，所以，公立医院应按时聘请专家学者人院为财务管理人员讲解医保政策，帮助财务人员正确认识医保内容、更新医保财务管理理念，提高财务人员对医保财务管理工作的重视程度，改善医保分析报表质量，为医保部门控制医保费用提供数据支持，改善公立医院医保管理效果。另外，要建立公立医院医保费用控制标准一绩效联合模式，对药占比进行科学管控，提高公立医院医疗服务质量，保证医保资金得以有效运用，避免公立医院出现资金紧张现象。

综上所述，公立医院财务管理工作面对现行医保结算方式带来的挑战，应结合医疗环境、医保结算具体方式等，完善财务管理制度、提高医保成本管理规范性、优化会计核算能力等，以此实现在新环境下提高公立医院财务管理水平的目标。

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