试论基本医疗保险一体化制度

文| 张 炜

基本医疗保险制度运行中存在的问题

1.多险种政策及不同实施方案并行。为了进一步扩大参保覆盖人群，地方政府设计并提供了多种可供选择的险种，虽然初衷是好的，但是在具体落实时不同的对象因为身份的差异缴费基数、给付标准等方面存在较大差异，不仅增加了管理难度而且也制约了居民参保的积极性。特别是对于流动性较强的农民工，由于其参保身份容易发生变动，因此具体按照何种标准进行收费目前来看还没有一套行之有效的标准。除此之外，即便是同一险种在收取费用时也会因为地区差异，出现收费标准差距明显的情况。多险种、多方案、多标准成为制约基本医保一体化发展的重要障碍。

2.不同险种的保障待遇不公平。不同险种因为缴费水平存在差异，能够提供的保险范围和保障水平存在较大差异，这也违背了参保公平性的原则。例如在保险缴费数额上，城镇职工、城镇居民和农村居民所缴纳的费用依次降低；同样的城镇职工享受到的医保待遇也要高于城镇居民和农村居民，这种情况的存在会促使很多群众通过多缴纳保险费用的方式以期获得更高的医疗保障。但是鉴于目前碎片化低层次的区级统筹及不同医保政策的分裂化运行，加上其他补充医疗保险的补充能力和适应范围仍然有限，种类也相对较少，势必倒逼基本医疗保险保障待遇的改善。

3.基本医疗保险制度的管理水平不高。在基本医疗保险的运行管理和统筹服务上目前来看也存在一些问题：第一，多头管理导致职责交叉，存在管理资源浪费的情况，或是因为沟通不畅出现管理死角，不能很好的为群众提供满意、优质的医疗保险服务。现阶段负责医疗保险管理的部门主要是人保和卫生，两部门由于业务重心、管理职能上缺少有效的衔接，造成了整体管理水平的低效。第二，基金管理上缺乏协调性，多数情况下只关心本辖区内的基金使用和管理，而区域之间缺乏协调共济也在一定程度上影响了基金的增值。

基本医疗保险一体化制度的核心要素

1.管理服务一体化。针对当前不同地区基本医保制度存在服务流程不统一的问题，要进一步理顺管理服务的步骤，实现管理服务一体化。其内涵主要体现在两个方面：其一是在坚持上级领导、服从上级安排的基础上，结合各地区尤其是基层地区的实际情况，制定更加详细的管理办法，真正让群众享受到良好的医疗保险服务。其二是制定统一的医保管理服务标准，便于进行量化考核，既可以发挥督促、激励作用又能够及时发现管理服务中存在的不足，进而积累经验、不断改正推进管理服务一体化水平的提升。

2.信息系统一体化。医保信息系统的一体化建设，首先要实现所有参保人员信息的全面收集和动态更新。要确保将所有参保人员的基本信息全部记录在内，同时利用大数据技术全网监控参保人员的缴费、就医、购药等信息，并且将这些信息实时的同步到信息系统中，这样可以方便管理人员随时掌握参保人群的动态，从而提供更加具有针对性、个性化的医疗保险服务。其次，依托信息系统一体化实现医保信息的充分共享，将社会保障卡、诊疗卡、健康卡等进行“多卡合一”，参保人员只需要手持一卡就可以享受全部的医疗服务。

基本医疗保险一体化制度的实践策略

1.破除壁垒，推行“三合一”管理模式。积极探索覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民的多层次的全民医疗保障体系，推动三项医保制度整合衔接，促进城乡实行筹资、补偿、定点医疗多部门管理逐步转向统一管理，即职工医保、居民医保、“新农合”统一由一个部门管理，最终实现“人人公平享有健康保障”的目标。

2.通过异地就医联网结算优化异地就医服务。在城镇化发展背景下人员异地流动速度明显加快，如何为异地就诊的患者提供公平而便捷的医保服务，也是完善基本医保一体化制度的重要内容。充分发挥互联网的优势，将线下网点联结起来形成一个区域性的信息管理网络，为参保人员提供异地就医服务。例如，将辖区内的零售药店、医疗机构等全部纳入管理网络，确保病患能够就近买药、就医。

3.深化垂直管理与属地管理的深度结合。为了整治以往基本医疗保险管理中存在的多部门权责交叉问题，在积极部署新的基本医保一体化制度的过程中，应当建立与之匹配的新型管理模式。采用“垂直管理+属地管理”相结合的模式，既可以规避垂直管理模式下存在的上下级信息传递不灵活的问题，又能够解决基层经办机构各自为政的弊端。通过深化垂直与属地混合管理模式，进一步提升监管力度，让所有参保人员享受到公平的医保服务，这对于推进基本医保一体化制度的落实也有积极作用。

结语

在我国基本医疗保险制度不断完善的背景下，继续深化和持续推行基本医保的一体化制度，构建全国统一的公共医保服务体系成为现阶段的一项重要任务。面对改革道路上的一系列障碍要重点从破除管理机制弊端上出发，充分发挥信息技术优势，通过理顺医保管理体制机制、建立管理服务一体化网络、搭建信息服务平台让更多的参保人员无差别的享受医保服务，真正实现基本医保的一体化、均等化。