CART细胞治疗血液恶性肿瘤护理进展

陆小平，秦 毅

（南通大学附属医院血液内科，江苏 南通 226001）

1 CART细胞治疗在血液恶性肿瘤中的应用

CART细胞是指嵌合抗原受体（CAR）的T细胞，通过基因转导使 T 淋巴细胞表达特定的CAR，构建特异性CART细胞，从而特异性识别靶抗原，杀伤靶细胞[2]除此之外，CART细胞在MHC载体机制的依附作用下，不仅可以对肿瘤细胞起到抑制其生长的效果，而且，其也可以有效的识别肿瘤细胞，并对其进行针对性的杀灭。经过研究发现，由于CART对肿瘤细胞具有针对性、杀灭性与作用时间长等优势，故将CART技术治疗血液恶性肿瘤中，效果显著[3]。经研究发现，CART细胞治疗在血液恶性肿瘤中，CD19特异性主要表现于B细胞，其的生长、发育及成熟的整个过程中均在B细胞中发生，但是，在其他的细胞中均无任何形式的表达，故是治疗血液恶性肿瘤的主要靶点，其在治疗ALL患者中，临床疗效显著，虽然，在化疗的过程中存在CAR组成不同、化疗的设计方案的不同等因素，但是，韩为东等[4]的研究还是依旧证明，将其应用于恶性肿瘤细胞的治疗中的缓解率高达80%左右。而且，李萍[5]等也研究了CART细胞治疗在血液恶性肿瘤中的应用，其主要内容包括：使用CART细胞治疗血液恶性肿瘤患者的疗效对比，治疗一个月后，其中有30名患者是CR，这其中有造血干细胞移植失败的18名+中枢神经系统失败的3名。且该30例患者在治疗半年后的生存率结果对比为无病的存活人数为13名+总共的存活人数为18名。故将CART细胞治疗应用于血液恶性肿瘤中，可以明显的提高成活率[5]。

2 CART细胞治疗在血液恶性肿瘤中的护理

2.1 对T细胞采集的整个护理

2.1.1 对T细胞采集前的护理

在进行手术前，医护人员要对患者的情况有详细的掌握，且在进行手术前，征得患者及其家属的同意，并签订知情协议书。对患者进行详细的常规检查，明确的告诉患者采血的时间及采血前的饮食注意事项等，在采血前，让患者饮食一些清淡，且易于消化的食物[6]。并且，要对患者的生命各类指标进行严格的监控。

2.1.2 对T细胞采集时的护理

首先，要对患者的外周血管情况进行估摸，选择合适的静脉进行采血；其次，患者在采血前，要好好保护血管，采血位置一般选择于患者的腕与肘之间的静脉，因为腕与肘之间的静脉组织柔软且置于表面，可以有效的减少对神经组织与肌腱的伤害；最后，对于患者的采血，要选择适合的采血针，减少在采血过程中出现血液凝结的现象[7]。在采血的整个过程中，应该由2人对患者的基本信息进行检查与复核，且该整个操作要严格依据无菌操作进行，将采集到的患者的血液注入含有枸橼酸钠抗凝剂的血袋中，摇匀、静置，既得。

2.1.3 对T细胞采集后的护理

在对患者采血后，要迅速、及时的将穿刺针及时拔出，之后，使用无菌的棉球对穿刺点进行按压10分钟左右，待血液不在渗出即可，对于针眼的处理，要时刻保持针眼处干净，减少感染[8]。对于血小板较少的患者，若针眼的周围存在淤青的现象，其是由于在采血时，有血液流出到血管外的原因造成的，故无需担心，此时，医护人员必须及时向患者解释清楚，减少患者的顾虑，也可以告知患者，出现该情况，可以使用冰块冷敷即可。在整个采集的过程中，要对患者的主要情况及采血进行详细的记录。

2.2 对CART细胞进行回输的整个护理

2.2.1 对CART细胞进行回输前、回输时的护理

对CART细胞进行回输前半小时，要给患者肌注12.5mg盐酸异丙嗪，有利于减少患者输血现象的发生；对CART细胞进行回输时，应该由2人对患者的基本信息进行检查与复核，且整个操作要严格依据无菌操作进行，对CART细胞回输使用的是一次性的输血器，在静脉滴注前，对其要进行轻轻摇匀，减少细胞的凝聚。对CART细胞进行回输时，该滴注的速度为一分钟15滴，在滴注后15分钟内，观察患者无任何不良反应的出现，即可将滴注速度改为一分钟45滴，一小时内要将CART细胞滴注完成，这样可以确保该细胞的活性成分的有效性[9]。在整个滴注过程中，要对患者的生命指标进行严格监控，若患者出现不良反应，如怕冷、发热等现象，要及时停止静脉滴注，报告医生及时处理。

2.2.2 对CART细胞进行回输后的护理

对患者进行了CART细胞回输后，要对患者的生命指标进行严格监控，6小时后，方可进行滴注其他的液体。对CART细胞进行回输护理要进行详细的记录（滴注前+15分钟后滴注+滴注完成）。

3.3 其他护理

3.3.1 心理护理

对于血液系统恶性肿瘤患者，由于其病情复杂且严重，对于该治疗方案，患者会产生抵触心理，医护人员要多给患者讲解CART细胞技术治疗的优势及好处，有利于减少患者紧张的情绪。护理人员也要针对不同的患者，给予不同的护理模式。

3.3.2 日常生活护理

（1）环境护理[10]：病人在治疗过程中极易出现躁动不安和幻觉。保持病房的干净整洁、空气清新、光线充足、适宜的温湿度（温度22-26℃，湿度50-60%），有助于缓解患者不安烦躁的心情，对患者的恢复有促进作用。

（2）饮食护理：观察患者口腔黏膜变化，保持口腔卫生，给予2.5%碳酸氢钠液漱口，忌烟酒。同时，依据患者的身体状况，制定出适宜的营养套餐，唤醒患者的食欲，保证营养物质的摄入，促进患者身体康复。

（3）卫生饮食：对于血液肿瘤患者，如厕后要就是做好肛周及女性会阴部的护理，对于便秘类的患者，可以使用番泻叶、开塞露等；同时，也要注意个人卫生；尤其是女性患者，患者要多清洁隐私部位等。

3.3.3 血细胞减少的护理

患者要定期及时检查血常规与血象的变化情况，减少单大幅度的运动，多休息，若血小板减少是，要多注意出血现象的发生，多查看时注意预防出血，注意皮肤黏膜是否出现淤点；尤其是当血小板计数降低到20×109/L，要立刻休息，若降低太多，要及时输注红细胞、血小板等。

4 CART细胞治疗在血液恶性肿瘤中的护理中存在的问题

4.1 CRS是常见的不良反应

CART细胞治疗恶性血液肿瘤中，CRS是常见的不良反应。出现该不良反应的主要原因是给患者静脉滴注CART后，患者体内会释放出大量的炎症因子，这些炎症引起会导致患者的组织损伤，严重者，会导致死亡，临床上最为常见的症状是恶心、呕吐、头晕目眩等。

对于该不良反应，最直接的解决方案是通过对CART细胞的设计，并滴注该细胞时，要严格控制滴注速度及其用量，以便于减少CRS的出现[11]。在cart细胞治疗过程中中一般不建议使用皮质固醇类药物和IL-16拮抗剂，因其会降低cart-19的杀伤率导致复发[12]

4.2 毒副反应

在治疗恶性肿瘤中，因为CART细胞与肿瘤细胞的抗原具有亲和力，对于其他细胞表现出的是毒副反应。对于该不良反应的解决方案是应用CART细胞与肿瘤细胞的抗原进行抑制、减少CART细胞量的静脉滴注量等[13]。

5 小 结

将CART技术应用于治疗血液恶性肿瘤中，给患者的治疗带来了希望，且该方法的应用在临床中的ALL中得到了很好的来疗效。但是，其还存在诸多的不良反应事件。而且，CART细胞是利用患者自身的T细胞进行制备而来的，故对于患者具体的治疗情况，要依据患者自身病情的发展情况而定的，也增加了病情治疗的不确定因素。熟练掌握免疫细胞的采集、储存，严格把关回输过程，做好患者的心理护理、日常生活护理，预防感染出血及特异并发症的发生，是保证治疗成功的关键。相信随着研究的深入和技术的不断改进，以及临床数据的完善，未来 CART 细胞技术有望成为肿瘤的克星，为医学发展及人类健康做出巨大贡献。