RhD阴性孕妇产前意外抗体筛查回顾性分析*

马玲，刘衍春，吴敏慧，赵芳，史丽莉，郑凌，薛敏，刘太香，冯晨晨，邵雷，张若洋

(江苏省血液中心输血研究室，南京210042)

临床上，母婴血型不合所致的胎儿及新生儿溶血性疾病(hemolytic disease of fetal and newborn，HDFN)最为常见，尤其是Rh血型系统，其中RhD抗原免疫原性最强，相应的抗D是导致严重HDFN的最主要抗体[1]。目前RhD-HDFN最有效的预防手段为孕期及产后及时给予孕产妇抗D免疫球蛋白治疗，以防止产生抗D同种抗体；同时在孕期密切监测抗D抗体的产生与否及其变化。对于初筛为RhD阴性的围产期女性常规进行RhD血型分析及不规则抗体检测，对于RhD-HDFN诊断及预防具有重要临床意义。此外，对于孕妇而言，明确抗体筛查情况，选择合适血液输注，有助于产前常规备血，以保障临床用血安全、及时、有效。本研究对2013—2017年本中心初筛为RhD阴性孕妇意外抗体筛查情况进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1对象 2013年1月至2017年12月在本中心进行常规产前抗体筛查的孕妇，初筛为RhD阴性，共计430例，其中5例在统计时间段里有2次妊娠史，按每次妊娠独立统计抗体筛查情况，共计435次；年龄范围20～46岁，中位年龄28岁。

1.2主要试剂和仪器 IgM及IgG混合型抗D试剂(荷兰Sanquin公司、加拿大Dominion公司)；2-Me、筛选细胞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、谱细胞(1～10)、抗人球蛋白试剂、IgG型抗D试剂(上海血液生物医药公司)；抗人球蛋白卡、卡式孵育箱、卡式离心机(瑞士DiaMed公司)；细胞洗涤离心机(日本KUBOTA公司)；电热恒温水槽(上海福玛实验设备公司)。所有试剂在有效期内，按照说明书进行操作。

1.3方法

1.3.1RhD阴性确认 对RhD初筛阴性者，进行RhD确认试验。取小试管(75 mm×12 mm)3支，分别加入3种抗D试剂及待检3%红细胞悬液各1滴，根据试剂性质分别采用盐水法及间接抗人球蛋白法进行RhD阴性确认试验。

1.3.2抗体筛查及鉴定 按照常规血清学方法，将受检者血清与筛选细胞进行盐水介质反应，用于检测IgM型抗体；采用间接抗人球蛋白方法检测IgG型抗体。对于抗体筛查阳性者进行抗体鉴定试验，进一步采用谱细胞与受检者血清检测。根据具体试验需求，采用抗人球蛋白卡进行检测，以提高试验敏感性。

1.3.3效价测定 参考文献[2]采用倍比稀释法测定抗体效价。采用2-Me破坏处理IgM型抗体；以“1+”凝集的最高稀释度管为滴定终点，记录效价值。

2 结果

2.1RhD阴性确认结果 430位孕妇中，RhD确认试验为阴性者共计409位(包括5位再次妊娠者)，占95.12%；21例确认试验结果为阳性，为RhD变异型，占4.88%。

2.2抗体筛查结果 见表1。总计筛查435例标本中，对RhD阴性者进行抗体筛查，共计414例，其中检出IgG型抗D共18例(4.14%，18/435)；IgG型抗C共1例；IgG型抗CD共2例，IgM型抗M共1例；IgM型抗Lea共2例；IgM型冷抗体共3例，未确认其特异性。对于21例RhD变异型，仅1人查出IgM型冷抗体，特异性不明，其余抗体筛查结果均为阴性。435例孕妇标本，抗体筛查总检出率为6.44%(28/435)。

表1 孕妇产前抗体筛查结果

2.3产前抗体筛查检测频次 产前抗体筛查检测中，每位孕妇检测频次不一，初次检测时机以及间隔期不尽相同。整个孕期只检测1次的共计269例，其中6例含有IgM型抗体(2.23%，6/269)，10例含有Rh系统IgG型抗体(3.72%，10/269)；检测2次的为108例，其中1例含有IgM型抗体(0.93%，1/108)，4例含有Rh系统IgG型抗体(3.70%，4/108)；检测3次的为40例，其中2例含有Rh系统IgG型抗体(5.00%，2/40)；检测4次及6次的分别为8例和1例，均未检测出意外抗体；检测5次的有8例，其中4例含有IgG型抗D抗体(50.00%，4/8)；检测频次最多者为10次，该孕妇检出IgG型抗D抗体，效价为16～256。检测频次与抗体阳性率并不完全呈正相关。多次检测且抗筛阳性者共计12例样本，其中1例抗筛结果由阴转阳；6例抗体效价维持不变；5例抗体效价随孕期显著上升。

3 讨论

意外抗体是指血清(血浆)中除了抗A、抗B之外的红细胞血型抗体，也称为不规则抗体(irregular antibody)，通常IgG型意外抗体由同种异体红细胞免疫刺激而产生，包括输血和妊娠；也可以“天然”产生，多为IgM型。对RhD阴性孕妇进行常规意外抗体筛查，尤其是关注可引起HDFN的IgG型抗体，有助于保障孕妇输血安全以及早期干预HDFN。

本研究首先对初筛为RhD阴性的孕妇进行RhD确认试验，RhD变异型占4.88%。RhD抗原存在诸多的变异型，根据红细胞膜上D抗原表达的数目和性质，大致可分为弱D、部分D以及中国人常见的Del型等。各种RhD变异型基因背景机制不一，免疫原性不同，此次21例RhD变异型孕妇中，暂未发现产生Rh系统意外抗体，各种RhD变异型是否可引起母婴间同种免疫，有待进一步研究。

总计筛查435例标本，共检出IgG型抗体21例，均为Rh系统，其中抗D占大多数，有18例。此外检出2例表现出抗C及抗D格局；联合抗CD，也称为抗G。G抗原位于表达C或D抗原的红细胞上，与103位Ser残基有关[1]。相应的抗G抗体表现出抗D+抗C的格局，该抗体可被D-C+(或D+C-)的红细胞吸附，吸附后细胞再进行放散，放散液可与D+C-(或D-C+)细胞反应。通过吸收放散试验可以区分抗D、抗C与抗CD，但在常规输血前检测通常没有必要进行细分。抗G的存在可以解释D阴性的孕妇怀有D-C+的胎儿，以及D阴性的人接受了D-C+的血液后，为何产生了抗D抗体。此外对于只产生抗G的孕妇，及时给予抗D免疫球蛋白预防性治疗也十分重要。

本次筛查共检出IgM型抗体7例，1例为MNS系统抗M，2例为Lewis系统抗Lea，另4例抗体水平弱，特异性不明。抗M抗体较为常见，多为IgM型，无补体结合性质，只在低于37 ℃的温度下有反应，最适反应温度为4 ℃，因此临床意义不大。但是部分抗M抗体为IgG性质，能够引起急性和迟发性溶血性输血反应及HDFN。本实验室曾报道1例罕见IgG型抗M抗体引起多次宫内死胎，且病因学在第3胎产后才被确诊[3]。尤其需注意的是，IgG型抗M具有冷反应性特质[4]，对于检出抗M抗体的孕妇，检测策略上是否考虑进行4 ℃抗人球蛋白试验以证实含有IgG型抗M抗体值得探讨。抗Lea也是相对常见的“天然”产生的抗体，有时会合并抗Leb，常见于Le(a-b-)型人，尤其是在孕期[4]。抗Lea多为IgM型，很少引起溶血性输血反应；此外由于红细胞上Lewis抗原是来自血浆中鞘糖脂的吸附，胎儿出生后Lewis抗原才发育完全，因此抗Lea抗体几乎不会引起严重的HDFN。

435例妊娠产前抗体筛查检测中，每位孕妇检测频次不一，初次检测时机以及间隔期不尽相同。检测次数从1～6次，最高1例检测为10次；每频次IgG型意外抗体检出率(%)分别为：3.72、3.70、5.00、0.00、50.00、0.00、100.00；检测频次与抗体阳性率并不完全呈正相关。初次检测时间从备孕至孕39周，检测间隔期从孕1～27周不等，提示临床对于RhD阴性孕妇产前抗体筛查认识有限，有待进一步规范管理。本实验室目前采用英国血液学标准委员会(British Committee for Standards in Haematology，BCSH)做法[5]，建议孕8～12周时进行首次检测，如果抗筛为阳性，则每月检测1次并监测效价变化；待孕28周后，缩短为每2周检测1次。如果首次抗筛结果为阴性，则孕28周时再次检测，仍为阴性者则产前无需再进行检测；如果为阳性，则每2周检测1次，与国内《RhD阴性孕产妇血液安全管理专家共识》制定协作组提出的建议大致相同[6]。

综上所述，RhD阴性孕妇存在一定比例的意外抗体阳性，且抗体性质多为IgG型，有可能导致HDFN，同时对孕产妇临床用血安全带来困扰，因此常规产前抗体筛查非常有必要。目前临床对RhD阴性孕妇血液检测及管理认识有限，亟需在共识指导下规范操作，这对保证RhD抗原阴性孕妇生育及输血安全以及早期干预HDFN具有重要临床意义。