骨一方治疗股骨粗隆间骨折术后的疗效观察

霍志毅 吴峰 刘旭微

(佛山市中医院，广东 佛山 528000)

股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折之一，好发于中老年人群〔1〕，其病死率高达15%～20%〔2〕。股骨近端防旋髓内钉是治疗股骨粗隆间骨折的金标准，具有创伤小、出血量小等优点，但是术后存在肿胀、疼痛、骨折愈合慢、恢复时间长及下肢深静脉血栓等并发症，延长患者的住院时间，严重影响患者的身心健康和生活质量，甚至最终导致死亡〔3〕。因此，积极减少股骨粗隆间骨折术后肿胀、疼痛等并发症，促进骨折愈合，对改善患者的生活质量和预后具有重要的意义。中医药治疗骨折术后具有整体调节、多靶点作用等优势，中医学认为骨折术后以活血化瘀治疗为主。骨一方是佛山市中医院的经验方，具有活血化瘀、行气止痛等功效，临床用于治疗股骨粗隆间骨折术后患者，疗效显著。

1 材料与方法

1.1一般资料 采用前瞻性研究方法，将2016年1月至2018年10月佛山市中医院骨科收治的股骨粗隆间骨折术后患者124例，按照随机数字表法随机分为对照组和治疗组。股骨粗隆间骨折的诊断标准：参照《临床诊疗指南-骨科学分册》〔4〕，均行X光片、CT或三维CT重建以确诊。气滞血瘀证的诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》〔5〕：暴力外伤史，患处疼痛拒按、痛处不移，局部青紫瘀斑，舌紫暗、边夹瘀斑瘀点，苔白，脉弦涩。纳入标准：①同时符合股骨粗隆间骨折和气滞血瘀证的诊断标准；②股骨粗隆间新鲜骨折并行内固定患者；③年龄50～80岁；④骨折至手术时间≤48 h；⑤单侧骨折；⑥患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①骨折分型为A3型或多发、病理性骨折；②合并血管、神经、脏器损伤者；③合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血系统等疾病者；④入组前存在深静脉血栓者；⑤精神障碍或老年痴呆者；⑥既往髋部骨折或髋关节手术者。对照组62例，男39例，女23例，年龄51～80岁，平均(65.36±9.26)岁，骨折至手术时间10～43 h，平均(19.36±3.65)h，骨折分型：A1型18例、A2型44例，骨折部位：左髋34例、右髋28例。治疗组62例，男35例，女27例，年龄60～80岁，平均(65.38±7.24)岁，骨折至手术时间9～46 h，平均(20.16±5.17)h，骨折分型：A1型20例、A2型42例，骨折部位：左髋36例、右髋26例。两组性别、年龄、骨折至手术时间、骨折分型、骨折部位等一般资料，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会的批准。

1.2方法 两组患者均行常规手术及股骨粗隆骨折手术内固定(PFNA)内固定，手术由统一主刀医生、同一团队进行。两组术后均给予术后常规治疗，包括抗感染治疗、预防血栓形成、对症止痛、补钙等和术后下肢功能康复锻炼。治疗组在此基础上加用骨一方治疗，配方组成：杜仲20 g，三七15 g，归尾15 g，桃仁15 g，红花15 g，赤芍15 g，五灵脂15 g，木香10 g，独活15 g，牛膝10 g。上述中药均由佛山市中医院药剂科提供，购自广州致信药业股份有限公司，经两位副主任中药师鉴定为道地药材。将骨一方加水没过药材4 cm后浸泡30 min，人工煎煮2次，每次煎煮至250 ml，两次药液混合后分早晚服用。疗程为4 w。

1.3疗效观察 (1)髋关节功能评分(Harris)评分〔6〕：包括功能、活动、疼痛、畸形4个维度，总分100分，分数越高髋关节功能越好。(2)视觉模拟评分法(VAS)评分〔7〕：采用0～10的标尺表示疼痛，分数越高提示疼痛越严重。(3)患肢肿胀分级〔8〕：分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，分级越高肿胀越严重。(4)血清学指标：检测患者血清凝血指标〔凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-Dimer)、纤维蛋白原(FDP)〕、血液流变学指标(全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度)、炎症因子〔肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-10、IL-6〕和骨代谢指标〔Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(CTX)、Ⅰ型胶原氨基端前肽(PINP)、骨碱性磷酸酶(BALP)、骨钙素(OC)〕的水平。(5)记录术后感染、下肢深静脉血栓形成的发生率。

1.4统计学方法 运用SPSS21.0软件进行χ2检验和独立样本t检验。

2 结 果

2.1两组Harris和VAS评分的比较 治疗前，两组Harris和VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组Harris评分较治疗前明显升高(P<0.05)，且治疗组升高程度更明显(P<0.05)，VAS评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组降低程度更明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组Harris和VAS评分的比较分)

与治疗前比较：1)P<0.05；下表同

2.2两组患肢肿胀分级的比较 治疗前，两组患肢肿胀分级差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患肢肿胀分级均较治疗前显著改善(P<0.05)，且治疗组改善程度更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组患肢肿胀分级的比较(n，n=62)

2.3两组凝血和血液流变学指标的比较 治疗前，两组血清PT、D-Dimer、FDP、全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d后，两组血清PT水平均较治疗前显著升高，D-Dimer、FDP、全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组改善程度明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组凝血和血液流变学指标的比较

2.4两组血清CTX、PINP、BALP、OC水平的比较 治疗前，两组血清CTX、PINP、BALP、OC水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清CTX水平均较治疗前显著降低，BALP、PINP、OC水平均较治疗前显著升高(P<0.05)，且治疗组改善程度明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血清CTX、PINP、BALP、OC水平的比较

2.5两组血清TNF-α、IL-6、IL-6水平的比较 治疗前，两组血TNF-α、IL-6、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清TNF-α、IL-6水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组降低程度明显优于对照组(P<0.05)。两组两清IL-10水平均较治疗前显著升高(P<0.05)，且治疗组显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

2.6两组并发症发生率的比较 对照组出现2例术后感染和1例深静脉血栓形成，经治疗后痊愈。治疗组出现1例感染，未出现深静脉血栓形成，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折高发于老年人群，可以引起疼痛、髋关节功能障碍、行走不稳定。随着人口老龄化，股骨粗隆间骨折的发病率呈现上升的趋势。股骨近端防旋髓内钉是治疗股骨粗隆间骨折最主要的治疗方式，虽然可以恢复力线，但是老年患者基础疾病较多，身体素质较差，存在术后肿胀、疼痛、感染、骨折愈合慢、恢复时间长及下肢深静脉血栓等并发症，影响术后康复，延长患者的住院和卧床时间，严重影响患者的生活质量，最终致残率和病死率较高〔9〕。因此，积极治疗股骨粗隆间骨折术后，促进患者肢体功能康复和减少并发症，对改善患者的生活质量和预后具有重要的意义。术后骨折延迟愈合、功能恢复慢和并发症等与凝血系统、血液流变学、炎症因子和关节修复功能等密切相关。局部血液循环障碍是骨折延迟愈合的最主要原因。血液流变学是反应血液循环的主要指标，全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度增加，引起血液循环障碍，血液运行不畅，骨折部位营养供给不足，影响软骨细胞和纤维细胞的生成，影响骨痂形成〔10〕。同时凝血系统被激活，血液处于高凝状态，影响血运，不利于骨折愈合，也增加了深静脉血栓发生率〔11〕。炎症因子在影响骨折愈合等方面具有重要的作用，创伤和手术可以引起机体的免疫应激反应，TNF-α、IL-6、IL-10是机体重要的免疫应激细胞因子，不仅可以反映机体的炎症反应程度，而且可以间接反映机体的骨代谢活性〔12～14〕。TNF-α可以促进骨吸收和抑制基质胶原蛋白的合成。IL-6抑制骨重建，并且与血清钙浓度成负相关性。骨代谢在骨折术后愈合方面具有重要的作用，BALP和OC由成骨细胞分泌，是反映成骨细胞的活性和功能状况的重要指标，可以促进骨基质单位合成、分泌，促进骨重建和术后愈合〔15〕。CTX可以反映破骨细胞和骨吸收的活性，CTX与骨折愈合成负相关〔16〕。PINP可以反映骨形成和成骨细胞的活性，与骨折愈合成正相关〔17〕。因此，改善血液流变学、抑制炎症反应和调节骨代谢对促进骨折愈合、减少并发症具有重要的意义。

中医学认为凡跌扑损伤致骨折者，皆有瘀血，瘀血阻滞筋脉，气血不通，不通则痛，积为肿胀。而且手术切开复位同样是一种应激，可以引起骨折部位出血，离经之血则为瘀血，瘀血阻滞部位，致筋脉阻滞加重〔18〕。股骨粗隆间骨折术后治疗宜以活血化瘀、行气通络为法。骨一方是佛山市中医院的经验方，方中杜仲补益肝肾、强腰壮骨，三七、归尾、桃仁、红花、五灵脂、牛膝活血化瘀、通路止痛，木香行气活血，独活祛风除湿、通络止痛，赤芍清热凉血、散瘀止痛。诸药合用，全方共奏活血化瘀、通路止痛等功效。本研究将股骨粗隆间骨折术后患者随机分为对照组和治疗组，对照组给予常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用骨一方治疗。

综上所述，骨一方可以改善股骨粗隆间骨折术后膝关节功能、抑制炎症反应、调节骨代谢、改善血液流变学。