一例帕金森患者营养不良并发肺部感染的护理

王慧丽，李况蒙

（1.战略支援部队特色医学中心，北京 100101，2.北京大学第三医院，北京 100191）

帕金森(PD)又被称为震颤麻痹，是临床上常见的神经中枢疾病，多发于中老年人群[1]。在临床上，患者多表现为神经功能异常。帕金森患者在临床上以运动障碍、静止性震颤和认知障碍为特征，多数患者还会出现抑郁等情感障碍[2]。帕金森患者由于肌强直，震颤等症状，集体能量消耗增加，吞咽、咀嚼困难或不能自行进食等导致进食量减少、消化功能障碍，同时吞咽困难导致食物的误吸，从而诱发吸入性肺炎。另外晚期PD患者长期卧床，将导致明显的健康护理相关性肺炎发生率增加[3]。2018年9月，我们成功护理了1例帕金森患者营养不良并发的肺部感染，提高了患者的治疗效果和生活质量。现将护理过程报告如下。

1 病例简介

患者，男性，89岁，主因“食欲不振9月余，加重伴精神萎靡1月”而入院。既往有冠心病、高血压、一度房室传导阻滞、心脏起搏器植入术、2型糖尿病、帕金森病等病史。患者自2017年12月起食欲下降，伴乏力及体重下降，且饮水、服药时有呛咳，痰量较多，不能自主咳痰，存在误吸及窒息的高危因素，向患者解释放置胃管鼻饲喂养，患者拒绝； 2018年3月份起患者食欲较差，每餐进食量约100ml，伴有呛咳症状，调整饮食为匀浆饮食，食欲无明显改善，2018年8月20日进食量较前明显下降，近1个月体重下降约3.5Kg，期间反复建议患者放置胃管，患者均拒绝。9月12日晨起不能进食，且处于嗜睡状态，给予放置胃管，鼻饲饮食。患者于9月14日晚开始出现发热，体温最高37.9℃，给予冰袋物理降温，体温可下降，次日仍有发热，根据患者痰量较多及尿常规情况，诊断为肺部感染、泌尿系感染。9月15日患者晚间体温仍波动在37.7℃-38.3℃之间，血浆渗透压为：353mosm/L,提示高渗性脱水。遵医嘱给予抗感染、化痰、补液治疗，每日热量控制在700Kcal左右，液体量1200-1300ml之间，患者于9月20日体温降至正常，继续给予营养支持治疗，11/10给予静脉输入人血白蛋白及其他药物治疗，于11月4日患者出院。

2 护理措施

2.1 心理护理

患者长期营养不良并发肺部感染 ，对疾病预后未知，表现极为悲观，整天沉默寡言，极度消沉，拒绝下胃管，输液等治疗。护士主动关心、帮助患者，经常与患者谈心，向其解释放置胃管及输液的重要性，鼓励患者保持积极乐观的心态，积极配合治疗，为患者提供安静舒适的住院环境，患者的焦虑情绪逐渐缓解。

2.2 保持呼吸道通畅

患者因肺部感染，痰多，痰液粘稠不易咳出，气体交换受损，出现缺氧症状，甚至可能发生窒息。护士必须协助患者有效排痰，改善通气功能，保持呼吸道通畅，减轻肺部炎症具体方法如下：

（1）及早翻身、叩背协助排痰，叩背时要按自下而上，由外向内的顺序进行，使支气管末梢的痰液因振动产生咳嗽反射将痰液咳出。

（2）超声雾化吸入：治疗呼吸道炎症，解除支气管痉挛，稀释痰液，减少气道阻力。

（3）吸痰：给予患者喉部及胸部听诊，根据痰鸣音判断痰液的位置及量，进行吸痰，动作要轻柔，时间不能超过15s，观察吸出痰液的颜色、性质、粘稠度及量。

（4）吸氧：给予患者鼻导管低流量吸氧，氧流量1～2 L/min，改善患者心脏及组织缺氧症状，定期监测血气结果。

2.3 物理降温

因患者感染后出现体温升高，护士必须密切观察患者体温变化，采取物理降温措施，如温水擦浴，冰敷，酒精擦浴，患者出汗较多时及时更换衣物；必要时遵医嘱用退热药物；注意水分的补充；使用抗炎药物对症治疗，患者体温可逐渐下降至正常。

2.4 纠正电解质紊乱，低蛋白血症

给予静脉补充电解质、人血白蛋白及热卡，但是患者有因肺部感染，导致肺循环阻力增大，液体输入过多过快易引起肺水肿，心律失常甚至是心力衰竭。护士在护理上严格控制输液速度；准确记录出入量；定期化验电解质，维持渗透压的稳定；在补充血浆蛋白的同时补足热量；给予抗心律失常及减少心肌耗氧量的药物。

2.5 饮食护理

给予患者放置胃管；成立多学科人员共同参与的营养支持小组，包括内外科医生、护士、营养师、药剂师等，对患者进行营养不良和营养风险的评估；由匀浆饮食改为肠内营养乳剂，其特点是高热量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，易于代谢，合理的肠内营养乳剂支持治疗能改善老年吞咽困难病人的营养状况和免疫功能[4]；为避免再喂养综合征，营养液从小剂量开始，根据消化吸收情况逐渐增加进食量；若患者存在便秘、消化不佳、胃潴留，可额外增加对胃肠道有促进作用的膳食纤维、益生菌或含菊粉制剂，并加入米曲菌胰酶片（慷彼申），其作用可有效分解纤维素、淀粉和蛋白质，改善脂肪、糖类和蛋白质的消化吸收状况，缓解消化不良症状[5]，降低堵管的发生率，避免再次置管给病人带来的痛苦。降低胃潴留、腹胀、腹泻等一系列并发症的发生率。

2.6 预防误吸及反流

患者消化功能下降，给予留置胃管，护理不当随时可能出现胃内容物反流，造成误吸。护士每次鼻饲前要抬高床头30°-45°，回抽胃液，观察有无潴留，确定胃管在位，严格按照医嘱频次及喂养量执行，控制鼻饲速度，营养液温度在38℃-40℃，由于老年人胃排空相对缓慢，鼻饲液注入过快或一次注入的量过大，可能还会引起反流呕吐和反流窒息[6]。

2.7 口腔护理

经常为患者湿润口腔黏膜，清理口腔分泌物，每次鼻饲后用棉球擦拭清洁口腔，定期为患者口唇涂抹少量水或者香油，防止口唇干裂。

2.8 皮肤护理

患者高龄，营养不良，皮下脂肪组织少，活动无耐力，长期卧床皮肤容易发生压疮。首先要对患者进行全面的压疮风险因素的评估，根据患者的风险因素制定护理措施如使用气垫床或其他减压工具，保护皮肤受压部位如在骶尾部及髋部贴美皮康；2小时翻身一次，减少剪切力，保持易受压部位的卫生及干燥[7]；患者住院期间未发生压疮，家属对此特别满意。

2.9 预防深静脉血栓

患者长期卧床血流缓慢，有中心静脉置管，血液高凝状态可导致深静脉血栓形成。要注意观察患者双下肢血运、温度，肿胀程度、皮肤颜色，给予下肢主动及被动活动，可促进下肢静脉回流，改善血液淤滞状态，对预防深静脉血栓的产生具有重要意义。多饮水，保持大便通畅，遵医嘱使用利伐沙班等抗血小板聚集的药物。

3 小 结

营养不良在老年人中十分常见，该病可导致自身免疫力减弱，护理治疗不佳可引发多种并发症，本文通过分析营养不良并发感染患者目前的护理问题，及时制定有效的护理措施，，在内外科医生、护士、营养师、药剂师等多学科人员共同参与的营养支持小组的联合精心治疗、护理下，使患者营养状况、生活质量提高了，其他并发症也得到了相应的预防与治疗。