新型冠状病毒感染患者病理标本处理和取材的问题及对策

任家材，严丹丹，阎红琳，刘 甜，周颖，袁静萍

病理科是应用病理技术手段辅助临床进行疾病诊断的科室，随着分子诊断技术的发展，病理科在指导临床治疗中的重要性也随之增加[1]。在日常工作中病理科工作人员会接触各种毒性、腐蚀性、传染性等标本，故病理科的职业防护必须严格遵守。自2019年12月以来，武汉市出现多起新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)感染的肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)患者，随后在全国各地及海外陆续出现有武汉地区居住或旅游史的COVID-19患者[2-3]。该病毒具有较高的传染性和严重的致病性，为有效防止新型冠状病毒在医院内交叉感染，本文就病理标本的处理和取材的问题进行讨论，旨在有效地提高病理实验室职业防护水平，为病理工作人员健康提供有力的保证。

1 COVID-19病例的细胞学检查

1.1 病理科与临床医师的沟通病理科工作人员与临床医师及时有效的沟通，对于最大限度地减少COVID-19患者标本处理过程中导致的感染危险至关重要。对于确诊或疑似COVID-19患者的标本应该有明确的标志，病理医师应提高警惕,保证标本的正确处理。

1.2 实验环境要求细胞学相关操作必须在具有生物安全二级及以上的实验室(BSL-2)内进行相关操作。普通平流超净工作台不适于COVID-19标本的处理。如无相关条件，在防疫期间，应慎重开展细胞学诊断。如确实必要：至少应有独立的、具备紫外线消毒，加装高性能通风设施或负压排吸，以保证良好的通风，并配备生物安全柜(BSC)的房间。病理科标本取材室、解剖室、诊断室、免疫组化室等区域应划分清洁区与污染区，并制定严格的消毒隔离制度[4]。实验室每天检测完毕后，环境使用紫外线照射消毒1 h，设备表面及实验台面及地面按实验室规定进行清洁、消毒。

1.3 未经处理的标本包含有未灭活SARS-CoV-2的标本，如痰、咽拭子、支气管灌洗液、涂片和胸腹水标本等在处理时，应在有合格证的BSC内进行。接触感染性标本的人员按BSL-3级防护，应着医用N95防护口罩、帽子、护目镜(或防护面屏)、连体防护服、双层乳胶手套及鞋套，操作完毕后应及时更换外层乳胶手套[5-6]。完成工作后，应该按照标准步骤脱掉防护用品，并按照“七步洗手法”做好手卫生。佩戴护目镜前，在护目镜内面滴入适量泳镜防雾剂，用棉签或纱布将防雾剂均匀涂抹于护目镜镜片表层，涂抹完毕，擦去周边多余防雾剂，静置晾干后备用[7]。

未灭活细胞学标本应在福尔马林中固定4～6 h后制成细胞蜡块；痰液标本可直接加入10%的中性福尔马林10 mL，固定4～6 h后倒入组织包埋盒内制成细胞蜡块。痰涂片时可在生物安全柜内使用乙醇灯外焰预加热玻片，再涂片，防止气溶胶产生。痰涂片和普通涂片标本制片后均应直接放入95%乙醇缸内完全淹没固定从而达到灭活的目的。

1.4 处理的标本即灭活标本，建议接触灭活标本的人员着N95防护口罩、一次性使用医用帽、工作服及乳胶手套，戴防护眼罩/面罩。完成工作后，应该按照标准步骤脱掉防护用品，并按照“七步洗手法”做好手卫生。

1.5 标本的收集、运输与保存使用专人、专门通道、密封后运输标本，接收过程中不能打开密闭包装。包装采用WHO规定的承受95 KaP压力的高质量防水材料或容器并密封。包装上须印有危险生物标志，密闭包装外表使用75%医用乙醇(或1 000 mg/L的含氯消毒液)进行喷洒消毒后(注意保护样本标签)才能在科室内部传递[8]。

2 COVID-19病例的冷冻快速活检

COVID-19防疫期间，应以保护医务人员安全为前提，根据情况开展冷冻快速病理诊断工作，如果冷冻快速的环境和设施不具备相应防护条件，可申请暂停相关工作。有条件的病理科，对可能被感染患者的标本进行相关操作时，可严格进行防护后进行。

2.1 病理科与临床医师沟通与预约冷冻快速病理工作的进行，跟上述细胞学检查一样，预约冷冻快速病理检查时首先须与临床医师充分沟通，明确患者是否为阴性、阳性或疑似病例。以减少感染的可能。申请单须放入可杀菌的仪器内充分消毒(如56 ℃烤箱30 min、紫外消毒箱标准操作等)。

2.2 人员防护相关操作必须在BSL-2内进行相关操作。污染区、取材医师及冷冻切片技术人员，应按照三级防护标准：必须穿戴工作服、医用防护口罩、双层乳胶手套、一次性使用医用帽、护目镜/防护面屏和防护服，必须穿一次性鞋套。半污染区，诊断医师及辅助人员按二级防护标准，穿工作服、戴一次性使用医用帽和医用防护口罩、乳胶手套，必要时戴护目镜/防护面屏和穿防护服。

2.2.1标本接收 使用专人、专门通道、密封后运输标本，接收过程中不能打开密闭包装。包装采用WHO规定的承受95 KaP压力的高质量防水材料或容器并密封。包装上须印有危险生物标志，密闭包装外表使用75%医用乙醇(或1 000 mg/L的含氯消毒液)进行喷洒消毒后(注意保护样本标签)。

2.2.2取材流程 取材人员需按照BSL-3级生物防护全面穿戴防护用品，操作台通风需打开，按照正常流程取材完毕，将标本放入标本袋加足量固定液固定，并密封。冲洗取材台并使用1 000 mg/L的含氯消毒液(或75%乙醇)消毒。操作完毕后应迅速更换外层手套，将废弃手套放入专用垃圾桶回收，更换手套后用75%乙醇喷洒标本袋表面消毒，然后将标本放入密闭的标本转运盒。取材完毕后剪刀、镊子、取材刀放入戊二醛消毒液浸泡消毒，戊二醛消毒液应使用试纸每天更换，并监测记录，取材台应用紫外线消毒最少1 h，并记录。取材和染色间应使用紫外灯进行消毒或补充空气消毒。取材医师原则上停留在标本接收和取材工作区域，不再参与其它区域进行的冷冻快速病理诊断。

3 COVID-19病例的常规活检

3.1 病理科与临床医师的沟通常规标本的取材需与临床医师沟通明确，在送检单及标本袋上明确阴性、阳性或疑似病例。除此之外，防疫期间，对所有临床样本均应以传染性样本对待，按照三类传染性疾病样本防护。

3.2 人员防护相关操作必须在具有BSL-2内进行相关操作。污染区、取材医师及冷冻切片技术人员，应按照三级防护标准：必须穿戴工作服、医用防护口罩、双层乳胶手套、一次性使用医用帽、护目镜/防护面屏和防护服，必须穿一次性鞋套。半污染区、诊断医师及辅助人员按二级防护标准，穿工作服、戴一次性使用医用帽和医用防护口罩、乳胶手套，必要时戴护目镜/防护面屏和穿防护服。

3.3 标本处理及取材参考SARS标本固定时间和后续病理检测的需要，推荐固定时间不少于24 h，以48 h最佳。特别注意与临床沟通，手术标本一定间隔1 cm切开，加足5～10倍的固定液。常规组织取材防护流程参照上述冷冻快速取材相关内容。取材医师与技术员要求BSL-3级防护标准。

3.4 废弃物处理固体废物应采用消毒液(1 000 mg/L含氯消毒液、75%乙醇)喷洒后置于双层黄色垃圾袋内；取材废液应由专用管道收集后由医院统一废水处理；取材后剩余标本，加足5～10倍的10%中性福尔马林，扎紧样本包装防止溢漏，传染性样本用红色扎带或标签做好标记，外包装消毒后放入专门储存柜，存放规定日期后按标准处理方式处理。如政府或医院有特殊要求，按要求处理。以上各操作使用过的口罩、防护帽子、防护服、鞋套放入专区专用的医用垃圾桶(双层黄色防漏医用垃圾袋)表面后使用1 000 mg/L的含氯消毒液，喷洒至废弃物品上进行消毒扎紧后，经专用通道按传染性废物，按医院流程转运处理。

4 SARS-CoV-2暴露后处理

若不慎发生SARS-CoV-2暴露，应立即将体液或相关污染物用肥皂水清洗干净，后立即向医院上报，按照临床处理流程严格隔离2周[9]或预防性用药[10]。

5 相关工作人员培训与责任

科室应成立科内SARS-CoV-2感控小组，指定专人做院感专员，根据小组成员职责负责科内的预防与控制各项工作，建立疫情期间相关工作制度，由院感专员参加医院的培训工作，并传达至科室每一个人员，强化手卫生及防护用品的正确穿戴。提高科室人员的自我管理能力，掌握SARS-CoV-2等传染病相关知识培训和安全教育，制定安全手册。院感专员对科室预防、消毒、隔离措施的实施和监控，确定各实验室的安全员，发现问题及时反馈，并提出改进措施。指定院感专员去医院领取及发放物资，减少科室人员在医院其他无关工作区域活动，以减低院内交叉感染风险，提高病理医务人员的自身防护意识，共同构建规范化安全防护管理体系，从而减少SARS-CoV-2危害的发生，更好地为患者服务。